应用PS假体行全膝关节置换术治疗1例复杂膝关节炎

邓汝林,张虹俊,陈德旺,胡和军,付晓玲,程细高

(1.南昌市洪都中医院创伤骨科,南昌 330038; 2.南昌大学a.第四附属医院疼痛科,南昌 330009;b.第二附属医院骨科,南昌 330006)

全膝关节置换术(TKA)是治疗中晚期膝关节骨关节炎的重要有效手段。随着人口老龄化加剧,越来越多膝关节患者需要接受人工关节置换手术。对于膝关节畸形的复杂膝关节患者,手术医师在选择初次TKA假体时常选用髁限制性膝关节假体,但这类膝关节假体仍存在截骨量大、手术时间长、假体周围感染风险高、翻修困难等不足。笔者在临床工作中发现,合理运用后稳定型(PS)假体行TKA治疗畸形膝关节可以减少上述不足,并能够取得满意的疗效。南昌大学第二附属医院运用PS膝关节假体行TKA治疗股骨髁前移、呈“反髁”畸形的复杂膝关节炎1例,将其诊治体会报告如下。

1 病例资料

患者,男,60岁,因“左膝关节活动受限39年,疼痛并逐渐加重10个月”,2018年7月5日就诊于南昌大学第二附属医院。患者自述39年前曾因左股骨远端肿瘤行手术治疗(具体术式不详),术后病理提示良性肿瘤(具体不详)。患者术后出现左膝关节伸屈活动受限,并于术后约半年开始行走,无行走疼痛等不适。10个月前出现左膝关节疼痛并逐渐加重,行走时疼痛明显,休息可稍缓解,并感膝关节伸直、屈曲活动受限加重,无下肢麻木感,以“左膝关节骨性关节炎”收入院。入院体检:左膝关节前外侧可见一长约12 cm纵行切口,切口愈合良好,左膝关节呈内翻畸形,关节间隙处压痛明显,左膝关节活动度(ROM)约50°;前后抽屉试验(+),内外侧应力试验(-)。入院后行左膝关节数字化X线摄影(DR)及CT检查见左膝关节内侧间隙明显变窄,表面软骨磨损严重,股骨髁前移、畸形,外髁内骨质密度不均匀,可见高密度影(图1A—D)。行左膝关节MRI检查可见内侧间隙变窄,骨髓水肿,内外侧副韧带完整,前后交叉韧带显示不清(图1E—F)。血常规、肝肾功能、肿瘤四项、凝血功能、红细胞沉降率、C-反应蛋白均未见明显异常。术前左膝关节美国特种外科医院(HSS)评分为53分。

A—B:左膝关节正位DR示左股骨远端骨质密度不均,内侧关节间隙变窄;侧位DR示股骨后髁磨损,内外髁畸形、前移;C:冠状位CT示内侧关节间隙变窄,内髁与内侧胫骨平台软骨面磨损,外侧髁内可见高信号影;D:矢状位CT示股骨后髁形畸形、前移;E—F:冠状位MRI提示内侧间隙变窄,骨髓水肿,内、外侧副韧带完整。

术前运用3D打印技术制作出膝关节模型,计划先采用普通后稳定型膝关节假体,若后稳定型假体无法获得满意的稳定性,则更换为髁限制性假体或旋转铰链式假体。麻醉满意后,取左膝关节前正中切口,长约15 cm,逐层切口皮肤、皮下组织至深筋膜层,沿髌旁内侧切开,清理髌骨周围滑膜及骨赘后,由于股四头肌挛缩无法充分显露膝关节,术中切断股四头肌肌腱后见股骨远端表面大量增生骨赘,并见股骨内、外髁矢状面前移;内、外侧韧带止点随股骨髁前移,韧带完整,张力良好。采用胫骨髓外定位法先进行胫骨近端截骨,以外侧平台作为参考点,7°后倾,截骨厚度为10mm。胫骨截骨后再采用股骨髓内定位法进行股骨远端截骨,开髓点位于髁间偏后位置,插入长度为30 cm的髓内杆,6°外翻进行股骨远端截骨。截骨完毕后检测伸直位间隙稳定性。处理完伸直间隙后,采用间隙平衡法确定股骨后髁截骨位置后,以此为参考安装四合一截骨板,行四合一截骨以及髁间截骨。取出截骨板后可见股骨髁内多个空腔,腔内无囊壁及囊液,遂用松质骨植入腔内,压实(图2A—B)。

A:屈曲90°位内外侧软组织间隙平衡;B:股骨内髁自体骨植骨;C:安装假体后伸直位0°;D:安装假体后屈曲位110°。

检测屈曲位间隙稳定性。安装后稳定型试模假体后,见膝关节伸直、屈曲位稳定;修整髌骨周围骨赘,周围去神经化,活动膝关节见髌骨轨迹良好。调制“鸡尾酒”(盐酸罗哌卡因注射液100 mg、曲安奈德40 mg和生理盐水50 mL)在关节周围注射。反复冲洗膝关节,调制骨水泥并安装后稳定型假体与衬垫,假体安装后测试膝关节稳定性,见膝关节伸直位0°,屈曲位达110°(图2C—D)。缝合股四头肌切口,再次检测髌骨轨迹,于切口外上方放置引流管,逐层缝合,术毕。

患者返回病房清醒后即开始主动屈伸膝功能锻炼及股四头肌功能锻炼,术后12 h采用皮下注射低分子量肝素钙注射液4100 U联合气压泵气压治疗预防下肢静脉血栓形成,24 h内予以头孢唑林钠预防切口感染,术后2周佩戴膝关节支具,拐杖负重行走直至术后2个月。

患者术后随访时间已达42个月,术前、术后的左膝关节ROM与HSS评分见表1。术后2 d左膝关节正侧位DR检查示膝关节假体稳定,内外侧间隙平衡,随访期间未出现膝关节感染、下肢静脉血栓、关节假体下沉等并发症,见图3。目前该患者能轻松上下楼梯。

表1 患者术前、术后的膝关节ROM与HSS评分

A—B:术后2 d ;C—D:术后2个月;E—F:术后6个月;G—H:术后14个月;I—J:术后42个月。

2 讨论

目前运用最广泛的初次TKA假体主要包括不保留后交叉韧带型的PS假体、保留后交叉韧带型的CR假体,这两类假体够在中晚期膝关节骨性关节炎患者中取得满意的临床疗效[1-2]。在面对严重畸形和(或)严重内外翻的膝关节时,运用髁限制性假体或旋转铰链式假体能够解决严重内外翻、骨缺损、韧带功能不全等问题,达到膝关节假体稳定的目的[3-6]。然而髁限制性假体与旋转铰链式假体由于其较深的股骨髁间凹槽设计,术中需要进行更多股骨髁间截骨,会导致股骨髁截骨量增加,骨量丢失增多,也会增加术中、术后骨折的风险[7-8],从而增加关节翻修的难度。膝关节假体使用寿命平均10～15年,本例患者年龄为60岁,需要考虑到膝关节翻修的可能,运用PS假体可减少股骨髁间截骨,尽可能为患者保留更多骨量,为日后关节翻修留有余地。

我国TKA术后假体周围感染是术后翻修的主要原因[9],与POSTLER等[10-11]报道一致。BLANCO等[12]认为手术时间长是术后假体周围感染的危险因素。NARANJE等[13]研究发现若手术时间增加15 min,术后膝关节假体感染的风险将增加15.6%。运用髁限制性假体行初次TKA的手术时间会远长于运用PS假体的手术时间[14-16];运用PS假体可降低假体周围感染的风险,从而提高关节假体的生存率。

本例患者曾于39年前行左股骨远端肿瘤手术,术后长期负重行走可能引起股骨远端骨质重建,逐步出现股骨内、外髁矢状位前移并后髁磨损塌陷,最终变成呈“反髁”畸形的复杂膝关节。对于此例复杂膝关节患者,术前需要完善膝关节磁共振检查,明确内、外侧副韧带完整及韧带张力良好,是获得软组织平衡的前提。术前通过3D打印技术制作了左膝关节模型,并对膝关节模型进行多次截骨及假体安装模拟,缩短术中截骨及安装假体的时间。股骨远端“反髁”畸形使得股骨远端截骨增加了不少难度,若按照常规四合一截骨板截骨将导致前方截骨过多、后方无法截到骨质的情况,因此手术技巧是以后髁为参考,减少前髁的截骨量,最终获得膝关节满意的伸直、屈曲位稳定与髌骨滑行轨迹。以“最低限制性获得可靠稳定性”的原则运用PS假体帮助该患者解决膝关节难题,随访时间已达42个月,术后未出现假体松动、感染、下肢静脉血栓等并发症,该患者膝关节ROM及功能获得满意。

综上所述,对于伴有畸形的复杂膝关节患者,若能通过软组织平衡技术使膝关节获得足够稳定,在行初次TKA时采用PS假体能减少截骨、缩短手术时间、降低假体周围感染风险,从而获得满意的临床疗效。