冠心病合并糖尿病病人PCI术后自我管理能力的影响因素研究

宋洪娜,许洪梅,刘玉环,王青龙,汤云昭,于 翔

心血管疾病是我国居民的首位死因[1],也是糖尿病的主要并发症之一和死亡的主要原因[2]。合并糖尿病的冠心病病人往往呈现出更严重的冠状动脉病变,有更差的预后和更高的死亡率,给个人、社会和医疗保险系统造成了巨大的经济负担[3]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病的主要治疗手段,可以快速有效再通血管、缓解症状,具有创伤小、成功率高、术后恢复快等优点[4],但是,PCI只能解除冠状动脉的机械性狭窄,并不能阻止或逆转冠状动脉粥样硬化的发展[4],因此冠心病合并糖尿病病人术后自我管理能力对于降低冠状动脉再狭窄风险、提高病人生活质量至关重要[5]。本研究旨在探究冠心病合并糖尿病病人PCI术后自我管理能力的影响因素,为制定PCI术后教育和随访模式提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经天津医科大学朱宪彝纪念医院医学伦理委员会(No.ZXYJNYYKMEC2023-9)审批通过,采用便利抽样法选取2022年1月—2022年12月于天津市某三级甲等综合医院心血管科行PCI术的冠心病合并糖尿病病人为研究对象。纳入标准:1)年龄 ≥ 18 岁;2)符合世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病诊断标准[2]且病程 ≥ 6个月;3)确诊冠心病[6]≥ 6个月,接受 PCI 术且术后病情平稳;4)知情同意,具有一定的理解沟通能力。排除标准:1)有严重认知功能障碍或语言表达及沟通障碍者;2)患有恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、血液病等影响病人生活质量的其他严重疾病的病人。

1.2 样本量计算

根据多元线性回归分析样本量估算原则,样本量为相关因素的5～10倍,研究纳入因素52个,预计收集样本350例,考虑15%无效问卷,实际收集样本412例。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 一般资料调查表

自行设计,包括病人年龄、职业、婚姻状况、家庭人均收入等人口社会学资料,病程、心肌梗死史、心脏支架植入数量、合并症数量等疾病相关资料,血糖、血脂等生化指标,吸烟、饮食、运动、睡眠等自我管理指标。

1.3.1.2 冠心病自我管理行为量表(CSMS)

2009年由任洪艳等[7]编制,评价冠心病 PCI 术后病人过去3个月的自我管理行为,该量表共 7个维度27 个条目,每条目计 1～5 分,得分越高表明病人的自我管理行为越好。2020年马萍[8]将量表整合成日常生活管理、疾病医学管理和情绪管理3个维度,量表Cronbach′s α系数为 0.830。

1.3.1.3 糖尿病病人自我管理行为量表(SDSCA)

2008年由万巧琴等[9]汉化修订而成,量表包含3个维度11个条目,每条目计 0～7 分(1个条目为反向计分),得分越高表明病人自我管理行为越好。华丽等[10]对其信效度检验显示量表Cronbach′s α系数为 0.918。

1.3.1.4 家庭关怀度指数问卷(APGAR)

1978年由美国Siilkstein研制,评估病人家庭总体功能的主观感受,量表共有5个条目,每条目计 0～2 分。总分0～3分表示家庭功能严重障碍,4～6分表示家庭功能障碍,7～10分表示家庭功能良好,量表Cronbach′s α系数为 0.894[11]。

1.3.1.5 Zung抑郁自评量表(SDS)

由Zung于1965年编制,量表由20个条目组成,每条目计1～4分,总分乘以1.25即得到标准分,标准分≥53分为抑郁,得分越高抑郁程度越严重,量表Cronbach′s α系数为0.80～0.89[12]。

1.3.2 资料收集

采用问卷调查的方式收集病人资料,由经过统一培训的调查员进行问卷发放和回收,病人生化指标及诊断以住院期间病历信息为准。问卷发放前向病人解释研究目的和问卷填写方法,问卷回收后当场检查填写完整性,对不完整信息及时补充。

1.3.3 统计学方法

2 结果

2.1 病人一般资料

发放问卷412份,收回有效问卷400份,问卷有效回收率97.1%。病人男232例;年龄(65.70±7.13)岁;病程(7.29±5.14)年;体质指数(BMI )(26.25±3.86)kg/m2;在职60例,退休340例;冠状动脉支架植入总数1个或2个215例,3个或4个128例,5个及以上57例。

2.2 冠心病自我管理行为现状

病人CSMS得分47～124(89.81±12.32)分,各维度条目平均得分由高到低依次为情绪管理(3.83±0.62)分、日常生活管理(3.55±0.65)分、疾病医学管理(3.07±0.55)分。

2.3 冠心病自我管理行为的单因素分析

结果显示不同年龄、BMI、文化程度、冠心病病程、支架植入总个数、因冠心病住院次数、每周运动时长、大量饮酒、家庭关怀度、抑郁状态、SDSCA得分病人CSMS得分比较具有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 冠心病病人自我管理行为的单因素分析 单位:分

2.4 冠心病自我管理行为的多元线性回归分析

将冠心病自我管理行为单因素分析结果按照P<0.1为标准纳入多因素分析,将多分类变量转换为哑变量,采用步进法进行统计分析,结果显示年龄、文化程度、因冠心病住院次数、家庭关怀度、抑郁状态、糖尿病自我管理行为是冠心病自我管理行为的独立影响因素(β值为0.118～0.468,P<0.05),见表2。

表2 冠心病自我管理行为影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 冠心病自我管理行为现状

糖尿病是冠心病发生、发展的主要病理基础,合并糖尿病的冠心病病人PCI术后生活质量更低,预后更差,治疗及管理难度更大[3],因此病人术后的自我管理非常关键。本研究病人CSMS得分为(89.81±12.32)分,高于文献研究[13-16],可能原因为糖尿病治疗过程中病人的自我管理具有举足轻重的意义,同时有助于冠心病的自我管理[17]。疾病医学管理维度评分最低,与胡琳等[14,16,18]的研究结果一致,反映出病人疾病管理行为较松懈,缺乏对疾病的重视,尚未形成冠心病日常监测、记录和管理的意识[18];情绪管理维度评分最高,与胡琳等[14,18]的研究结果一致,可能与患病后来自家人的关心[14],以及糖尿病长期自我管理的自我效能有关[17]。

3.2 冠心病自我管理行为的影响因素

3.2.1 年龄

研究结果显示,年龄65岁及以上的病人较65岁以下的病人有更高的冠心病自我管理行为。陈莹莹[19]的研究也表示,高龄病人由于已经退休,有较多的时间和精力管理自己的生活,在日常活动管理方面表现较好。然而,也有研究者认为高龄病人的记忆力、理解力及活动能力等均逐渐下降,导致自我管理行为不佳[20]。由于本研究纳入病人均合并糖尿病,高龄病人可能拥有更长时间的自我管理经验,因此表现出了较好的冠心病自我管理行为。提示我们需要综合考虑病人的年龄、生活状态及自我管理经验实施健康指导。

3.2.2 文化程度

研究结果显示,病人文化程度越高,冠心病自我管理行为越好,与国内外研究结果一致[13,16]。分析原因为:高文化程度病人有较强的医学知识获取和应用能力[16],可以及时识别日常生活中疾病的影响因素并加以应对;拥有较好的经济条件和社会资源,能更好地应对身、心以及经济压力[14];能更好地完成定期复查、自我监测等遵医行为[13,16]。因此,对于文化程度低的病人,可以通过微信群、电话随访、智能云平台等途径给予持续、有效的健康教育[16],帮助其改善自我管理行为。

3.2.3 因冠心病住院次数

研究结果显示,因冠心病住院3次及以上的病人冠心病自我管理行为较好,与李硕[21]的研究结果一致。许多首次住院的病人既往未发生过心脏事件,存在知识缺乏,自我管理能力有限;而因冠心病住院次数多的病人往往病程较长,病情较重,或者疾病管理意识较强,冠心病自我管理知识和行为也有相应提高;另外,因冠心病多次住院的病人有更多接受相关教育的机会,这也有助于病人自我管理行为的实现[21]。因此,对入院病人进行健康教育很有必要,特别对于住院次数较少,存在知识缺乏的病人。

3.2.4 家庭关怀度障碍

家庭关怀度障碍是病人冠心病自我管理行为的负向影响因素。朱慧等[13,15]研究也表明家庭功能良好的病人冠心病自我管理行为评分高于家庭功能差的病人。原因为,家人是日常生活及行为活动的最佳协作和监督者,家人的陪伴与鼓励可有效缓解病人焦虑、抑郁等情绪,增加战胜疾病的信心,且家人的提醒和监督能直接协助病人自我管理[15]。所以对于家庭关怀度欠缺的病人可以鼓励与家人多交流,同时医护人员加强随访,给予更多关注和支持,共同协助病人提高自我管理效果。

3.2.5 抑郁状态

抑郁状态是病人冠心病自我管理行为的负向影响因素。PCI病人术后存在焦虑和抑郁症状,且抑郁症病人有更高的心脏不良事件发生率[22],因此临床医护人员不仅需要关注病人身体状况,还要关注心理状况[17]。建议医疗机构给予病人相应的支持和随访,减轻社会心理问题对病人健康的不利影响。

3.2.6 糖尿病自我管理行为

研究表明,糖尿病-冠心病共病管理可以在一定程度上改善病人知识、自我效能和自我管理行为[17]。本研究结果证实了以上结论,糖尿病自我管理行为和冠心病自我管理行为具有相同的变化趋势,特别在生活方式管理和服药依从性上存在很多共性。这提示我们,在对病人进行健康教育时可以根据疾病种类综合评估病人的护理目标和自我管理需求,进行疾病协同管理。

3.3 研究局限性

本研究有一定的局限性。首先研究为单中心,样本的代表性可能不足,建议今后进一步进行多中心研究。另外,研究聚焦于病人疾病、社会心理及共病管理角度进行分析,未对病人冠心病知识掌握情况进行评定,这也是本研究的遗憾。

4 小结

冠心病自我管理行为受年龄、文化程度、因冠心病住院次数、家庭关怀度和心理状态的影响,而糖尿病自我管理行为对冠心病自我管理行为有一定的促进作用。医护人员应关注以上因素,对病人进行相应的评估以及个体化健康教育和术后随访,协助病人自我管理,达到改善预后的目的。