成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理的最佳证据总结

崔绘丽,施旼艳,江方正,葛 卿,郑翠霞,宣 佶,甄永祺,刘国印,陈 叶

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)[1-4]是临床常见的急腹症,发病率为(4.9～73.4)/10万,近年来呈上升趋势;病变可累及全身器官和系统,5%～10%的AP发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。AP临床表现主要为腹痛,病人住院的主要症状及原因均为急性腹痛;疼痛是炎症介质对胰腺初级传入神经元作用结果,又是加重胰腺局部炎症反应的因素之一,镇痛治疗除能缓解疼痛还可改善预后[1-6]。研究显示:早期有效缓解疼痛是AP临床治疗的重要目标,不仅能够减轻胰腺组织损伤,起到胰腺保护作用,还可减轻焦虑、降低呼吸系统感染、血栓栓塞等并发症的风险[1-5,7];由于对胰源性疼痛认识和研究不足,目前临床中AP病人镇痛治疗多为经验性使用阿片类药物和非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)等,但其治疗AP有效性和安全性的证据有限,这些药物还可能掩盖疾病进展和加重疼痛。此外,当前临床护士对疼痛管理实践行为也亟待加强[8],现有的针对AP疼痛管理的指南、共识及随机对照试验(RCT)等相关文献众多,篇幅庞大、内容较为分散,缺乏主题聚焦;本研究采用循证护理学方法,借助国内外的证据与数据资源,对成人AP病人的疼痛管理进行全面总结与评价,最终形成最佳证据;为临床工作人员提供科学、可行、实用的AP疼痛规范化管理工作依据和指导。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

采用PIPOST问题开发工具构建循证问题[9],即P(participants):成人AP住院病人;I(intervention):疼痛管理的最佳证据;P(professional):临床医护人员; O(outcome):提升医护人员疼痛管理水平及病人舒适度,预防/降低疼痛相关并发症发生率,缩短住院时间;S(setting):医院;T(type of evidence):临床决策、指南、专家共识等。

1.2 检索策略

按照“6S”模型[10],检索BMJ best practice、Up To Date、英国国家临床医学研究所(NICE)、Cochrane 图书馆、PubMed、Embase、CINAHL、SinoMed、中国知网(CNKI)、维普数据库等关于成人AP病人疼痛管理的所有证据;英文检索主题词为“pancreatitis/AP/SAP” AND “pain/ache” AND “adult/child/infant/baby/pediatric”;中文检索主题词为“急性胰腺炎”“疼痛”“成年人/儿童/小儿/幼儿/婴儿”。采用主题词+自由词检索,检索时间为2012年4月1日—2023年4月30日。

1.3 证据纳入与排除标准

1)纳入标准:研究对象为成人AP住院病人;研究内容包括AP病人疼痛的评估、干预策略、教育与培训相关的证据与建议;研究类型为临床决策、指南、系统评价等。2)排除标准:研究对象为儿童/小儿/幼儿/婴儿者;文献信息不全、内容缺失,全文无法获取及经评价后质量较差者。

1.4 证据质量评价

指南质量评价采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)[11];系统评价采用JBI关于系统评价方法学质量评价的评价工具[12];临床决策评价采用证据总结的质量评价工具[13];文献综述、专家共识类和RCT采用澳大利亚JBI循证卫生中心对应的评价标准 (2016版)[14-15]进行相应类型文献的质量评价。由4名经过系统循证培训的工作人员独立完成,评价出现不同意见时,团队中第3名研究人员参与讨论并做出最终决定。

2 结果

2.1 文献纳入结果

最终纳入文献14篇;其中指南2篇[1,18]、专家共识3篇[2,19-20]、系统评价2篇[21-22]、综述4篇[3-4,16,23]、RCT 3篇[17,24-25],详见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南质量评价(见表2)

表2 指南质量评价结果

2.2.2 专家共识质量评价

共纳入专家共识3篇[2,19-20]。其中2篇来自于医脉通[2,20],除第6条目“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”评价结果为“否”之外,其他条目评价结果均为“是”;1篇来自于万方数据库[19],评价结果均为“是”,3篇文献研究设计均较完整,整体质量高,准予纳入。

2.2.3 系统评价及临床决策质量评价

管俊芳[21]的研究除条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中,如灰色文献?”的评价结果为“不清楚”外,其他条目结果均为“是”。方婷等[22]的研究除条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中,如灰色文献?”的评价结果为“不清楚”,条目10“是否评估了发表偏倚的可能性?”和条目11“是否说明相关利益冲突?”为“否”外,其他条目结果均为“是”;两项研究整体质量高,予以纳入。

2.2.4 RCT的质量评价(见表3)

表3 纳入RCT的质量评价结果

2.2.5 文献综述评价(见表4)

表4 文献综述的质量评价结果

2.3 证据汇总

通过总结归纳,共形成16条最佳证据,详见表5。

表5 成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理最佳证据总结

3 讨论

3.1 正确评估成人AP病人的疼痛

证据1～3总结了成人AP病人疼痛评估时机、内容及疼痛程度评估量表等。目前,疼痛已成为国内外医学界广泛认可的第5大生命体征,人对疼痛的理解和认知存在一定差异,正确、客观地评估疼痛对疾病诊断及后续治疗方案的制定和实施提供依据[26]。研究表明,交流正常者可选择NRS评估腹痛程度,但是需要病人有抽象的刻度理解能力和一定的文字阅读理解能力[19,26];交流困难者可结合临床实际选择FPS-R。VAS评估虽然简单快捷,但要求病人具有一定的语言理解能力,还容易受到方言、文化程度等因素影响。与VAS相比,FPS-R更适用于文化程度较低、老年人、表达困难、意识不清及有认知功能障碍的病人。另有研究指出,病人诊治过程中多次行常规疼痛评估十分必要,其中疼痛程度评估最为重要[19,27-28],另外要评估镇痛效果、不良反应、满意度等,根据复评结果制订下一步镇痛措施;以此将病人的疼痛程度控制在其可接受的范围,改善治疗结局,减少围术期的风险和住院时间。一篇RCT[24]结果显示,教会病人自主评估疼痛程度,可以有效缓解病人的疼痛感和焦虑情绪,对改善预后亦具有重要意义。由此可见,临床工作中应选择准确的疼痛评估时机和疼痛评估量表,更好地、更全面地对疼痛进行评估和描绘。

3.2 采取有效的疼痛干预策略

证据4～12总结了成人AP病人疼痛的中西医干预策略。疼痛作为AP的典型临床症状,发病几个小时内疼痛感达高峰,持续数小时至数月,可引起机体对炎症警觉和导致病人精神高度紧张和痛苦[2,29-30]。镇痛是AP重要的辅助治疗措施,可改善病人预后[1-3]。随着中医医疗的不断发展,中医药已成为AP疼痛辅助治疗的有效手段,如大黄、芒硝及复方制剂等,可减轻腹痛、腹胀症状;运用按压、针刺疗法、灸法等中医治疗联合西医治疗,亦可加快腹痛的缓解[20-22]。AP合并胆管炎及持续胆道梗阻可选择急诊ERCP,但避免使用ERCP单纯地缓解AP疼痛[1,20,30-31]。持续且剧烈的疼痛刺激机体处于高消耗状态、高应激[30],当前文献显示,应根据AP的严重程度来进行适当的营养管理[3]。另外,在常规护理基础上,采取 AIDET 沟通模式和舒适护理,如腹部按摩、心理干预、音乐干预、正念加压、有效的沟通交流和必要的解释等,可帮助病人缓解恐惧心理,亦可提升病人舒适度和护理满意度[16-17,20,24]。一篇来自CINAHL数据库的综述显示,妊娠期AP的治疗需要一个多学科团队的合作,疼痛管理时需要考虑对胎儿的影响;产科、外科和重症护理小组的早期和持续投入对母亲和婴儿的护理都至关重要[23]。由此可见,充分缓解AP病人的疼痛涉及多学科的综合管理,临床工作中应结合实际情况为病人制订个体化的镇痛方案,必要时可多种治疗方式联合应用。

3.3 有效的教育与培训

证据13～16总结了有效的健康教育与培训。当前文献指出[28,33-35]:医疗机构应给予AP病人提供相关信息和支持,酌情向病人及其家属或护理者提供有关书面和口头信息。有研究建议提供“基础篇”和“高级篇”两种类型的病人教育资料;其中基础篇简单明了,解答病人想要了解的几个关键问题[34];高级篇篇幅可相对较长,内容层层深入。当前临床中多经验性使用非甾体抗炎药物和阿片类药物等为 AP 病人进行镇痛治疗,组织医护人员进行镇痛相关知识和技能培训,学习镇痛相关的最新专家共识、指南或规范,可指导临床工作[2,3,35]。NICE[33]综述也指出:应建立相关机构,将疼痛管理规范化,为AP病人提供可靠的高质量信息和支持,包括提供个性化的方法和帮助病人积极参与疾病的自我护理。由此可见,AP疼痛管理应启用多学科团队协作模式,为医务人员、病人/同伴实施镇痛相关知识培训与教育。

4 小结

本研究总结了目前关于成人AP住院病人疼痛管理的最佳证据,包括疼痛评估、干预策略、教育与培训3个类别,可为临床医护人员提供针对该问题的循证依据。由于本研究纳入的证据等级一般,针对成人AP住院病人疼痛管理的RCT文献较少,建议在证据转化过程中,充分考虑证据的可行性和适宜性。下一步笔者将对成人AP住院病人疼痛管理的证据效果进行进一步验证。