基于关联规则和熵聚类探讨杨米雄针刀治疗腰椎间盘突出症取穴规律研究

赖庆钟 杜红根 吴 娟

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是以腰痛及功能障碍类为主要表现的常见多发病[1]。LDH 常会给患者心理、生理产生巨大压力，且其发病率呈上升、年轻化趋势[2]。小针刀广泛应用于LDH 的治疗，其能对病变部位行剥离、松解，缓解组织机械性压迫，恢复生物力学平衡，抑制炎症因子释放，调节自身免疫应答，缓解疼痛。杨米雄，副教授，原浙江省针灸学会针刀专业委员会主任委员，从事骨科临床、教学、科研工作四十余年，长期从事针刀医学理论研究、临床实践工作。笔者应用关联规则和熵聚类，深度挖掘杨米雄针刀治疗LDH 操作点选择规律，为针刀临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 该针刀处方来源于2020 年1 月至2022 年1 月浙江中医药大学附属第三医院杨米雄教授门诊LDH 病例，共计92 张针刀处方。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准 （1）年龄25～70 岁；（2）符合《临床诊疗指南骨科分册》诊断标准[3]；（3）患者意识清楚，无任何精神性疾病；（4）患者无严重心肾肝等疾病；（5）患者临床资料及随访资料完整；（6）患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）对其他软组织系统疾病合并治疗；（2）未明确临床诊断；（3）医案信息、针刀操作点残缺；（4）中西药物及其他非药物方法干预较多，对疾病判断有影响。

2 方 法

2.1 数据库提取 由1 名研究人员用Excel 2007软件对所收集的医案信息进行整理录入，由另1 名研究人员审核，确保录入信息准确无误。

2.2 数据库清洗 针刀操作点名称依据《针灸学》[4]、《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）[5]进行规范化处理。

2.3 数据挖掘方法 针刀处方进行描述性分析运用中医传承辅助平台（TCMISS V2.5）软件，采用Apriori算法对针刀操作点进行关联规则分析，采用熵聚类算法获取核心处方组合及新处方组方，核心操作点共现网络图利用Cytoscape3.7.2 软件绘制。

3 结 果

3.1 一般情况 本研究共纳入92 例医案，其中男36 例（39.13%），女56 例（60.87%）；年龄26～69（46.24±13.32）岁。

3.2 操作点频次分析 对纳入的92 首针刀处方进行操作点频次分析，涉及50 个（十四经穴9 个，解剖位点42 个）操作点，操作点共应用频次485 次。应用频次排名前14 位的操作点分别是臀大肌上束、髂后上棘、梨状肌-1、腓肠肌外束-1、臀中肌、L3 椎旁、阔筋膜张肌-1、L2 椎旁、L4 椎旁、臀大肌下束-1、腓骨长肌-1、L5 椎旁、股二头肌-1、臀小肌，使用频次均≥10 次。

3.3 操作点分布部位分析 针刀治疗LDH 的选穴多集中在腰部、臀部，远高于其他部位。腰部选用操作点种类最多（14 个），频次为104 次，占总频次21.44%；臀部选用操作点种类（9 个），频次为233次，占总频次48.04%。操作点分布部位见表1。

表1 针刀治疗LDH 操作点部位分布

3.4 组方规律的关联规则分析 采用TCMISS V2.5软件Apriori 算法，设置支持度为10（即在92 首针刀处方中操作点至少出现10 次以上），置信度设置0.8，得到包含12 个操作点的常用组合35 个，出现频次最高的组合为“臀大肌上束-髂后上棘”，按照出现频度进行整理（见表2 和3）；获得26 条关联规则，置信度＞0.9 的共计11 条（见表4）。聚类分析使用频次前14 位的高频操作点，聚类方法选用组间连接，测量区间选择Pearson 相关系数，复杂网络图见图1。3.5 基于熵聚类的核心操作点组合分析 结合临床经验及不同参数提取数据的判读，设置相关度为5，惩罚度为5，得出操作点关联系数共计1165 条，提取潜在核心操作点组合4 组：F1：“梨状肌-1_ 髂后上棘_臀大肌上束”；F2：“腓肠肌外束-1_骶管内封闭_腓肠肌内束-1”；F3：“梨状肌-1_髂后上棘_臀大肌下束-1”；F4：“梨状肌-1_臀中肌_梨状肌-2”。在此基础上，运用无监督熵层次聚类算法叠加新方2组：f1：“梨状肌-1_髂后上棘_臀大肌上束_腓肠肌外束-1_骶管内封闭_腓肠肌内束-1”；f2：“梨状肌-1_髂后上棘_臀大肌下束-1_臀中肌_梨状肌-2”。新方组合网络展示见图2。

图1 针刀治疗LDH 频次前14 的高频操作点共现网络图

图2 基于熵层次聚类的新方网络展示

表2 常用操作点对频次分布（频次≥10）

表3 常用3 个操作点频次分布（频次≥10）

表4 针刀治疗LDH 关联规则分析表（置信度≥0.9）

4 讨 论

LDH 归属于中医“腰痛”“痹证”范畴，依其症状所在解剖区域界定与足太阳膀胱经、足少阳胆经关系密切。中医学认为，风寒湿气是该疾病的发病诱因，故《灵枢·周痹》云：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”现代医学认为，该病表现神经病理性疼痛，是机体清除“异己”，而诱发自身免疫反应，最终导致炎性微环境浸润的结果[6]。

针刀治疗LDH 操作点使用频率前3 的是臀大肌上束、髂后上棘、梨状肌-1，占总频次的32.78%，可知其是杨氏针刀治疗LDH 的要穴。“臀大肌上束”的牵涉痛可投射至臀部，限制髋关节过度前屈，使人保持中立，故其诱发的症状常在久坐后及上坡时因人体前屈前倾呈渐行性加重。“髂后上棘”操作点由浅到深是竖脊肌、腰方肌，单侧“竖脊肌、腰方肌”收缩脊柱向同侧屈，双侧同时收缩脊柱保持直立。若仅腰骶酸，针刀可浅刺激，松解浅筋膜即可；若症状表现为“骶-臀”联动的疼痛模式，此时需要刺激深层的腰方肌。“梨状肌-1”疼痛模式呈现骶髂关节区域、半个臀部放射疼痛，有时向股后侧牵涉，因其并行的神经与血管丰富，当“梨状肌-1”受到“激惹”时神经与血管常被卡压，可出现明显的神经卡压症状。

针刀操作点解剖分布区域按操作点密集程度由高到低依次是：臀部、腰部、小腿，其中臀部频率高达48.04%，可见杨氏针刀治疗LDH 非常重视臀肌。LDH 常突出节段是L4/L5、L5/S1，L5、S1 神经根支配腰部肌群、部分下肢肌群、臀大肌、臀中肌及臀小肌，其均是骨盆稳定肌，对人体直立时骨盆稳定起到决定性作用[7]。

操作点的关联规则统计示，操作点频次、高频操作点组合与置信度=1 的操作点基本一致。穴对组合分析，“臀大肌上束-髂后上棘”穴位组合出现频次最高，展现了“臀-腰”间的紧密关联性，是臀肌在腰部力学稳定中重要地位的体现。研究证实，腰下部肌和股后肌可对骨盆力学产生影响，加重臀大肌负荷，从而干扰臀肌正常功能[8]。

基于熵聚类分析得出4 组核心操作点组合（F1、F2、F3、F4），以此为基础的熵层次聚类得到2 组新处方（f1、f2）。F1：牵涉疼痛模式是“腰-臀”，表现为腰骶酸伴随臀部不适，一般无股后侧不适，是治疗腰痛为主的基本处方；F2：牵涉疼痛模式是“小腿-臀-腰”，症状往往从小腿开始，表现为小腿酸、沉重，甚至出现间歇性跛行，是椎管狭窄症的基本处方；F3：牵涉疼痛模式是“腰-臀-臀根部”，表现为腰臀不适，伴随股后侧不适，患者常常久坐后“股后”部酸痛加重；F4：牵涉疼痛模式是“臀-股后”，症状主要表现为股后侧牵涉不适，是梨状肌综合征的基本处方。叠加新方f1 与核心处方F2 功效类似，但新方f1 其治疗作用更强，可用于巨型椎间盘突出伴随椎管狭窄症的腰痛急性发作期，患者临床表现为坐立不安，变换体位均不能减轻腰腿疼痛，提示神经根性疼痛；叠加新方f2 与核心处方F4 功效类似，较F4 疗效强，可用于梨状肌综合征急性发作时，症状属于神经干“激惹”性疼痛模式。

综上所述，本研究通过关联规则和熵聚类探讨了杨米雄针刀治疗LDH 用穴规律，发现杨氏针刀治疗LDH 尤为重视臀肌维系腰部力学稳定的作用，善用“臀大肌”“梨状肌”“腓肠肌”干预LDH 诱导的“腰-臀-腿”疼痛模式。目前研究表明，一条神经近侧卡压或损伤，可使该神经远侧对卡压性损伤或刺激呈易感性，即原来不引起神经损伤的压力或刺激，也可使该神经受到卡压性损伤[9]。基于此认识，杨老师在针刀治疗LDH 时，针刀处方呈线性分布，有时甚至与针灸经络具有高度重合性。如杨氏在针刀治疗“腰-臀-腿”疼痛伴足背麻木时，常取患侧太冲穴、解溪穴，该二穴也正是周围神经易嵌顿部位。可见，传统针灸与西医精细解剖相结合，是杨氏针刀治疗模式的一大亮点。为深度剖析杨氏针刀治疗LDH 模式，应用电生理技术监测人体电生理变化，将会是杨氏针刀治疗LDH 科学化亟待解决的问题。