慢性血栓栓塞性肺动脉高压合并压疮介入治疗23 例

王 凯 蔡许超

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由于肺动脉血栓机化，阻塞近端肺动脉，部分病例合并有小动脉病变，肺血管阻力急剧增加，导致肺动脉高压进行性加重、右心功能衰竭直至死亡，是肺动脉高压的常见类型[1]。压疮患者下肢深静脉血栓（DVT）发病率极高，诱发CTEPH 同样较多，未治疗的CTEPH 3 年死亡率高达90%[2]。肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）是目前治愈CTEPH 的最佳方案[3]，但严重并发症发生率高达4%，住院死亡率高达1.7%～14.2%[4]。而肺动脉球囊成形术（balloon pulmonary angioplasty，BPA）利用导丝通过闭塞的肺动脉，使用球囊扩张肺动脉的狭窄及闭塞段，使之重新开放，达到降低肺动脉压的目的。但是由于纤维网、闭塞、扭曲病变和囊袋的存在，导丝往往难以通过闭塞段，并且存在肺动脉破裂穿孔、再灌注肺水肿等严重并发症[5]，这限制了BPA 的推广和应用。为了提高导丝通过率，降低并发症发生，以及减少再灌注肺水肿可能，我们采用肺动脉置管溶栓和球囊扩张成形相结合的治疗方案，以期提高BPA 的成功率和降低并发症的发生率。现回顾分析2019 年3 月至2022 年10月杭州市第一人民医院城北院区创面修复科收治的23 例合并CTEPH 的压疮患者临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年3 月至2022 年10 月杭州市第一人民医院城北院区压疮治疗中心住院治疗的合并有CTEPH 的压疮患者23 例，男15 例（65.2%），女8 例（34.8%），年龄（59.7±8.0）岁，体质指数23.7（18.6，29.2）kg/m2，症状持续时间（20.9±9.2）个月。本研究经医院伦理委员会批准，批件号：【2023】科研医伦初审第（205）号-06。

1.2 诊断标准 CTEPH 的标准：（1）肺动脉楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≤15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；静息时右心导管检查肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mmHg；（2）影像学检查提示至少一个肺段出现灌注缺损；（3）术前必须是经过3 个月以上有效抗凝治疗，且除外血管炎、肺动脉肉瘤等[6]。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合CTEPH诊断标准；（2）因禁忌证无法接受PEA，或者因外科手术风险较高不愿行PEA；（3）符合BPA 指征。排除标准：（1）有溶栓禁忌证的患者；（2）终末期患者，预期寿命低于1 年的患者；（3）病情较重，难以耐受任何介入手术的患者。

1.4 治疗方法 收集患者的年龄、性别、体质指数、基础合并症及症状持续时间等一般资料，检测BPA前后血浆中N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）的水平。术前充分沟通，详细告知患者及其家属手术方案、风险、并发症、预后及替代方案等。患者麻醉成功后，股静脉穿刺置管，行右心导管检查，Swan-Ganz导管直接测得肺动脉楔压，4F 猪尾导管测量肺动脉压力，肺动脉造影。采用间接Fick 氏法计算肺血管阻力、心排出量参数。如导丝导管无法穿过狭窄或闭塞段，于肺动脉栓塞部位留置溶栓导管（或猪尾导管），推注20 万单位尿激酶溶栓治疗。患者术后返回病房监测生命体征变化，并经溶栓导管(或猪尾导管)持续泵入和脉冲式推注尿激酶，总剂量每天（60～80）万单位，每隔6～8 h 复查血常规和凝血系列，治疗3～5 d后复查肺动脉造影。当纤维蛋白原（Fb）＜1.5 g/L，尿激酶剂量减半；Fb＜1.0 g/L 暂停溶栓治疗；若血小板＜100×109/L，则停用肝素类药物抗凝，改为利伐沙班继续抗凝治疗。造影后再次行右心导管检查，根据病变部位选用合适的球囊（2.0～4.0 mm）后由二级分支、一级分支及肺动脉主干依次行BPA，根据局部肺血管血流改善情况适时停止球囊扩张，再次行右心导管检查并记录相关参数。

1.5 并发症 准确记录溶栓过程中的出血事件、导管相关感染事件及死亡事件。按照全球冠状动脉开通策略（global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries，GUSTO）出血分级标准[7]将溶栓后出血事件分为：轻度出血、中度出血、严重出血。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计分析软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用配对t 检验。计数资料用例数或百分数表示；采用χ2检验。非正态的连续性变量以M（Q1，Q3）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

23 例患者均成功实施肺动脉置管溶栓及BPA治疗，手术成功率为100%。

2.1 溶栓治疗前后血流动力学数据 23 例患者均接受溶栓治疗，溶栓时间4（3，7）d，溶栓治疗前11例存在导丝经反复尝试后无法通过血管闭塞段，治疗后导丝均通过闭塞段。溶栓治疗后，肺动脉平均压、肺动脉楔压、肺血管阻力、心排出量、NT-proBNP较术前均好转（见表1）。溶栓治疗中3 例患者出现轻度出血，均为留置导管鞘部位出血，复查血常规及凝血系列排除需要停止溶栓的情况后，穿刺点弹力绷带局部加压包扎后停止出血。治疗过程中无中度及严重出血、导管相关感染及死亡事件发生。

表1 溶栓前后血流动力学的变化（±s）

表1 溶栓前后血流动力学的变化（±s）

注：NT-proBNP 为N 末端B 型利钠肽原；1 mmHg=0.133 kPa

项目肺动脉平均压（mmHg）肺动脉楔压（mmHg）肺血管阻力（Wood 单位）心排出量[L/（min·m2）]NT-proBNP（ng/L）溶栓前48.44±11.60 9.60±2.36 15.34±1.81 2.60±0.30 1311.78±487.13溶栓后40.31±11.18 7.50±1.67 11.22±1.95 2.72±0.25 830.39±331.46 t 值16.582 10.718 17.775-6.924 11.124 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 BPA 治疗前后血流动力学数据 23 例患者BPA 治疗后，患者平均接受（7.2±2.4）次球囊扩张，均未发生血管穿孔破裂、肺水肿等并发症，术后肺动脉压力下降，心功能改善，NT-proBNP 下降（P＜0.001）。见表2。

表2 BPA 治疗前后血流动力学的变化（±s）

表2 BPA 治疗前后血流动力学的变化（±s）

注：NT-proBNP 为N 末端B 型利钠肽原；BPA 为肺动脉球囊成形术；1 mmHg=0.133 kPa

项目肺动脉平均压（mmHg）肺动脉楔压（mmHg）肺血管阻力（Wood 单位）心排出量[L/（min·m2）]NT-proBNP（ng/L）BPA 前40.31±11.18 7.50±1.67 11.22±1.95 2.72±0.25 830.39±331.46 BPA 后25.61±3.40 5.91±0.79 6.03±1.29 3.03±0.19 207.48±86.50 t 值8.853 6.159 21.686-18.685 11.424 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨 论

坠积性肺炎和其他肺部疾患在长期卧床患者中的发病率高达10%[8]。肺炎和肺部疾患又是诱发血栓的高危因素[9]，因而CTEPH 更易发生在长期卧床的压疮患者中。CTEPH 会进一步加重患者肺功能损害，引起呼吸功能衰竭，造成死亡等不良后果。CTEPH 的治疗包括PEA、BPA 以及药物治疗[10]。PEA 通过剥离亚段以上的血栓内膜，恢复梗阻区域的肺灌注，降低肺动脉压力及减轻右室后负荷，术后可以改善心功能，提高活动耐量，延长患者的生存时间[11]。但是受限于PEA 的适应症以及术式的复杂，使得部分患者因为合并严重并发证或者不愿意接受外科手术风险而无法行外科手术治疗，而且国内开展PEA 的医院也较少。因此，BPA 做为一种微创介入手术在CTEPH 的治疗上受到关注。

Gerges 和Yacoub[12]报道了对CTEPH 患者进行BPA 治疗，术后患者肺动脉高压明显降低。此后，多个中心进行了BPA 的尝试，其展现了其良好的应用前景。但是，BPA 也存在严重并发症得发生，包括以肺动脉穿孔、夹层、破裂和再灌注肺水肿[13]。Ja s 等[14]对CTEPH 患者进行了多次BPA 治疗，术后血管并发症发生率为22%，RPE 发生率为61%。随着器材的研发升级和BPA 技术的提升，术后血管的并发症逐渐降低，但RPE 仍然时有发生。RPE 的发生的是由于缺血肺段再次恢复血流灌注，肺毛细血管渗透性升高，导致肺水肿。Kataoka 等[15]采用小球囊分次对多支肺动脉行BPA，降低了RPE 的发生。此后，日本学者Inami 等[16]建立了肺水肿预测评分指数（pulmonaryedema predictive score index，PEPSI）来指导BPA 的治疗，显著降低了RPE 的风险。BPA 术后并发症的发生和多项因素相关，如肺动脉病变类型、球囊直径的选择及术者的操作经验等，各中心对并发症报道也各不相同，其中以肺动脉损伤和RPE 依然是常见。

改良的BPA，虽然有效降低了并发症的发生，但是随着手术次数的增加，不可避免地增加了患者的手术风险和经济负担。在下肢动脉硬化闭塞的治疗中，置管溶栓常常作为一种辅助手段被应用，它可以有效减少慢性闭塞病变中的血栓成分，甚至部分溶通，提高导丝在闭塞血管的通过率，减少缺血组织的再灌注损伤[17]。本中心为提高BPA 手术成功率，减少肺血管损伤和RPE 的发生，采用了先置入溶栓导管或者猪尾导管行溶栓治疗，后针对完全闭塞、充盈缺损、血管内网状病变再行BPA 治疗。23 例患者溶栓治疗后，肺动脉闭塞段均有不同程度的溶通，导丝均全部通过闭塞段，顺利完成BPA 治疗。治疗后，患者肺动脉压力显著下降，心功能明显改善，N-proBNP 下降，23 例均未发生再灌注肺水肿和肺血管损伤导致的出血。23 例患者置管溶栓后仅发生3 例穿刺点渗血，导管定向溶栓和低剂量的溶栓药物的出血风险可控，未发生严重并发症。

本次回顾性分析中，术中未发生血管穿孔、破裂和夹层，术后未发生明显RPE，我们认为前期的置管溶栓起到了重要作用。但是基于本中心的样本数量较少，且缺少仅采用BPA 的对照研究，因此我们依然需要进一步完善治疗流程，开展更深入随机的、大样本的研究，进一步验证溶栓联合BPA 的安全性和有效性。