前交叉韧带重建术后界面螺钉排异微创治疗一例

孟培君 王子然 夏俊杰 丁舒晨

前交叉韧带对维持膝关节稳定性有重要作用，但受伤后的恢复能力差，且保守治疗效果不佳，不实施重建手术一般无法治愈[1]。关节镜进行前交叉韧带重建手术具有伤口小，位置准确，促进患者早期康复的优点。随着运动医学的发展，前交叉韧带重建手术失败病例也越来越多。现报道1 例前交叉韧带重建术后聚醚醚酮（polyether ether ketone，PEEK）界面螺钉发生排异反应并用微创治疗案例，希望引起临床重视，了解术后排异反应和翻修手术的代替治疗。

1 病例资料

患者，男，25 岁，军人，2021 年5 月2 日因“训练伤致左膝关节疼痛受限1 d”来我院就诊，进行膝关节MRI 检查（见图1）提示前交叉韧带损伤收治第1次入院，于2021 年5 月11 日行自体肌腱左膝前交叉韧带重建术。术中材料使用自体腘绳肌肌腱，带袢钛板（施乐辉，规格72200146-72200155）和PEEK 界面挤压螺钉（施乐辉，规格72202595）。术后恢复良好于2021 年5 月21 日出院。

图1 2021 年5 月2 日MRI 影像注：检查提示左膝前交叉韧带损伤

患者感膝关节肿痛，且多日发热，最高体温为37.8℃，疑术后感染，于2021 年5 月26 日以“左膝关节术后感染”第2 次收治入院。入院时专科检查：左膝关节肿胀，皮温高，膝下方有一处切口有液体渗出，周缘湿疹样改变（见图2）。前抽屉试验阴性，左膝关节活动疼痛受限。2021 年5 月27 日实验室检查：红细胞沉降率（ESR）18 mm/1 h，C 反应蛋白（CRP）9.0 mg/L，白细胞计数9.8×109/L，取静脉血细菌培养：7 d 内细菌和真菌未生长。遂实施抗感染治疗：注射用头孢呋辛钠（齐鲁制药，批号H20065722）1.5 g，静脉滴注，每天2 次。2021 年5 月27 日对左膝进行MRI 检查（见图3）。7 d 后患者左下肢红肿热痛消退，CRP 逐渐下降，2021 年6 月4 日实验室检查：ESR 7 mm/1 h，CRP 8.0 mg/L，白细胞计数8.9×109/L，遂停头孢呋辛钠。2021 年6 月15 日病情好转后出院。

图2 2021 年5 月26 日见切口周缘有湿疹样改变注：箭头所示

图3 2021 年5 月27 日MRI 检查

患者感伤口愈合不佳，持续渗液，于2021 年7月6 日第3 次收治入院。入院时专科检查发现：左膝轻度肿胀，局部皮温高，膝前窦道约1 cm 大小，表面湿润，炎性肉芽肿（见图4），周缘湿疹样改变。2021年7 月7 日实验室检查：ESR 8 mm/1 h，CRP 8.0 mg/L，白细胞计数6.31×109/L，连续3 次取渗出液进行细菌培养：阴性。予以局麻下切除炎性肉芽肿并缝合伤口。切除炎性肉芽肿术后7 d，换药见创面再次破溃，持续渗液，加强换药未见明显改善，实验室检查：ESR 3 mm/1 h，CRP 7.8 mg/L，白细胞计数7.09×109/L。2021 年7 月18 日抽取静脉血细菌培养：阴性。连续3 次取渗出液进行细菌培养：阴性，因此第3 次住院中未使用抗菌素。2021 年8 月20 日应患者自愿要求出院，实验室检查：ESR 3 mm/1 h，CRP 4.59 mg/L，白细胞计数7.09×109/L，出院时嘱咐患者继续换药治疗。

图4 2021 年7 月6 日膝前窦道及炎性肉芽肿

患者感切口愈合不佳，于2021 年8 月27 日就诊第4 次入院。专科检查发现：左膝轻度肿胀，局部皮温高，膝前窦道约1 cm 大小，表面湿润，炎性肉芽肿，切口周缘湿疹样改变。前抽屉试验阴性。遂进行伤口清创缝合，切口处PEEK 界面钉尾端裸露松动（见图5），遂拔出后缝合切口。2021 年8 月28 日实验室检查：ESR 4 mm/1 h，CRP 6.59 mg/L，白细胞计数7.02×109/L，连续3 次取渗出液进行细菌培养：阴性，因此拔钉清创缝合术后未使用抗菌素。

图5 2021 年8 月27 日裸露PEEK 界面钉尾端

因考虑到PEEK 界面螺钉取出后重建前交叉韧带稳定性，于2021 年8 月30 日对左膝进行磁共振检查（见图6）。

图6 2021 年8 月30 日MRI 检查

2021 年9 月2 日在腰麻下行左膝关节镜下探查术+左胫骨植骨术的微创治疗。麻醉成功后，仰卧位。对手术区域进行消毒、铺巾。首先在麻醉情况下，对左膝进行前抽屉试验：仰卧位，阴性。再经原关节镜检查切口，使用关节镜探查前交叉韧带，见植入韧带张力存在，缝合切口。接着切开小腿原切口，在骨道内植入硫酸钙人工骨（患者拒绝使用自体骨），逐层缝合切口。微创治疗术后切口愈合良好，2021 年9 月4 日实验室检查：ESR 2 mm/1 h，CRP 4.56 mg/L，白细胞计数7.24×109/L，因此微创治疗术后未使用抗菌素。

微创治疗术后积极开展康复训练。术后第1 天，脚踝向前后左右四个方向做环绕运动。术后第2 天分别将毛巾卷放置在患腿膝盖下和小腿下，嘱咐患者下压毛巾卷，每日2 次，每次15 min。在术后第4天开始借助由杭州亿凡医疗器械有限公司生产的规格为YF-200G 的下肢持续运动训练器（continuous passivemotion，CPM）进行膝关节被动屈伸活动30 min/次，每日2 次，每两日调节角度增加5°～10°。膝关节主动屈伸活动在术后1 周开始，从床面逐渐到床边，从闭链运动过渡到开链运动。术后第2 周开始部分负重训练。从床边双腿站立提踵训练开始到使用单拐行走。术后第4 周借用弹力带进行膝关节抗阻肌力训练，同时采用平衡垫和S 形跑来加强患膝本体感觉。

患者切口愈合良，膝关节功能恢复正常于2021年9 月30 日出院。2021 年11 月11 日患者在门诊复查，左膝关节无肿胀，活动无受限，抽屉试验阴性。左膝前切口已基本愈合（见图7）。患者于2022 年10 月10 日门诊复查，左膝进行MRI 检查（见图8）。

图7 2021 年11 月11 日左膝膝前切口已基本愈合

图8 2022 年10 月10 日MRI 检查

2 讨 论

本病例中，切口愈合不良早期怀疑感染的原因是感染指标阳性。首选广谱抗生素头孢呋辛钠进行抗感染治疗。7 d 后患者左下肢红肿热痛消退，CRP逐渐下降，感染指标阴性，遂停用抗生素。但切口持续渗液不愈合以及切口周缘湿疹样改变，实验室检查皆为阴性，MRI 检查中胫骨端PEEK 界面螺钉隧腔变大则考虑PEEK 界面螺钉发生排异反应。研究表明，这可能是移植物在人体微环境中发生电解和过敏反应[2]。人体发生过敏时，会出现荨麻疹、湿疹皮炎类皮肤病，与切口周缘湿疹样改变类似。

临床上对排异反应与感染也是比较容易混淆。相关研究表明，患者引流液持续存在，切口无法得到有效修复、影像学检查显示骨骼吸收，则应该考虑发生免疫排异[3]。切口渗出液培养为阳性，切口周围出现红肿热痛，伴有高热，且应用敏感抗生素后症状缓解，则应考虑感染[4]。

取出PEEK 界面螺钉后采用微创治疗代替翻修手术的原因是前交叉韧带已建立腱骨愈合。首先在体格检查中发现患者在常规和麻醉状态下前抽屉试验均为阴性，其次多次影像学检查中重建的前交叉韧带连续性完整，最后经关节镜镜下确认移植物未断裂。而且根据相关文献研究，前交叉韧带初次重建临床疗效明显优于前交叉韧带翻修术，而且翻修术后植入物再断裂和再次手术的风险高[5-6]。同时翻修术后的康复治疗较第1 次重建术后更保守，更不利于患者膝关节快速康复。并且异体人工肌腱也存在排异反应的可能。而微创治疗创伤小，更有利于早期康复方案制定。目前患者膝关节功能完好。因此在临床实际中，面对前交叉韧带重建手术失败的病例，应充分做好详细评估，仔细的体格检查以及必要的影像学检查和关节镜检查，可以考虑采用微创治疗配合正确的康复训练来促进膝关节功能恢复。