基于玄府理论探讨风药在心力衰竭治疗中的作用

刘颜，刘孟楠，刘佳丽，郑雨，王美措，杨燕，杨思进

西南医科大学附属中医医院国家中医药临床研究基地心血管内科，四川 泸州 646000

心力衰竭是指以心脏舒张及收缩功能受损而表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留的一类临床综合征，是心血管疾病的终末阶段和最主要的死亡原因，治疗主要以利尿、强心和扩血管等手段以改善患者症状及预后[1]。

《黄帝内经》中无心力衰竭病名，但有相关症状和病机的论述，如《素问·逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”指出了本病水饮凌心的表现。汉代张仲景有关“心水”“支饮”的论述与心力衰竭相类似，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”[2]心力衰竭的病因病机在于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，瘀血、水饮等遏阻心之阳气[3]。晋代王叔和在《脉经·卷第三》中首先提出“心力衰竭”病名并提出治疗方法：“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流……”即调其阴阳，利其小便。因其症候多变，临床用药须细辨之，也应创新理论，缓解证候，发挥其最好疗效。基于此，笔者拟研究玄府理论在心力衰竭中的致病机理，以及“风药”在治疗心力衰竭中的临床应用。

1 玄府溯源

玄府一词始见于《素问·水热穴论》，其有论述“所谓玄府者，汗空也”。王冰注曰：“汗液色玄，从空而出，以汗聚于里，故谓之玄府。”[4]但刘完素认为“玄府”即玄微府，可作为气体及液体运行的微小通道，又称作气孔、气门、腠理、鬼神门，其著作《素问玄机原病式》中载有：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。”一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世间万物尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，指出可将玄府视为微观整体概念，不但是气液运行的腠理和门户，保障气血津液等精微物质的运行，更是将机体内所有组织与器官融合一体，诣在言明玄府通畅、精营之气和气血津液方能无碍运输，全身脏腑组织器官也得以滋润而发挥其正常生理作用，否则，人体的生理功能就会失常，可见玄府是否通畅与疾病转归具有重要意义[5]。

2 玄府密闭是心力衰竭的根本病机

百病之根可归结于“玄府密闭”[6-8]。心为五脏六腑之大主，心主血脉，血盈于脉管，“心-血-脉”协同构成了人体内的血液循环系统，血液在脉中的畅行离不开心气的推动作用。心玄府广泛分布于心、心脉中，是心内气血流通、神机运转出入的微观通路[9]。心气充盈，心之玄府畅通，则血脉疏利，心神清明，心的生理功能方能正常发挥，一方面使气血津液得以营灌全身，另一方面使心神主宰并调控各脏腑的生理活动、精神情志乃至整个人体的生命活动。心内玄府与诸多脏器辅车相依，气血津液运输无阻，各司其道，按司其职，构建强大的“玄府屏障”。心之玄府密闭，则神机无以为用可致多种疾病的发生。明代刘纯所著《伤寒治例》谓：“一者气虚，二者停饮也，其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而心悸。”《素问·阴阳应象大论篇》曰“阳化气，阴成形”，而心力衰竭多以心气心阳亏虚为基础[10]，心气心阳虚衰，则心之玄府开阖不利，血行涩滞，气行受阻，瘀血阻塞，痰饮内停，构成三焦、脏腑玄府郁闭、气液流通异常的结果，导致心力衰竭之水肿[11]，具体在心力衰竭的表现可见。

2.1 玄府亏虚心的生理特性是心为“阳脏”，心以阳气为用，心阳有推动心脏搏动，温通全身血脉，兴奋精神等作用。虞天民在《诸病源候论》谓：“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治第九》中提出的“阳微阴弦”“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”《诸病源候论·心病候》亦曰：“心气不足则胸腹大，惊悸，恍惚……是为心气之虚也。”心气虚无以驱邪外出，日久则心体受损，心气愈虚不复。心气心阳亏虚，则出现玄府通道运行受阻，气机升降出入失调，津血精液输布异常等病理改变，最终衍生他病[12]。

2.2 玄府瘀毒《素问·五藏生成》曰：“诸血者，皆属于心。”心主行血，心气、心阴、心阳不足可致血行不利，气血阻滞，正如《证治准绳》所说：“血因邪泣（同涩）在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛。”《素问玄机原病式·六气为病》曰：玄府为“精神荣卫，血气津液出入流行之纹理。”其具有渗灌气血、营卫贯通、津血互化的作用。“久病入络”，“久病及心”，心中玄府失养，导致气液输布运行障碍，血滞为瘀，累及心之玄府。王清任大力倡导的“瘀血”理论认为“血管无气，必停而为瘀”，心力衰竭的发生发展，瘀血贯穿始终。然刘和间在《素问玄机原病式》中提出：“悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”《素问·刺热篇》谓“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”，瘀日久化热渐成毒，瘀毒积聚，玄府通利不畅，进一步加重心力衰竭的发生发展[7]。

2.3 玄府气郁《素问·举痛论》曰“百病生于气也”。“气者，人根本也”，气机调畅对于维持人体生命活动尤为重要。全身各脏腑、经络、形体、官窍的生理活动皆赖于玄府微细通道的运行流转。朱丹溪所言：“一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”七情所伤，情志失调，致脏腑气机紊乱，而玄府作为气在人体内运行的通路，玄府郁闭，心血为之逆乱，影响心之气血运行障碍，致心脉痹阻，心体失养。心内玄府郁闭，气郁于心，可出现胸闷、心神不宁、心脉紊乱等。

2.4 玄府痰饮痰饮是人体水液代谢障碍停留而成的病理产物，其作为心力衰竭的致病因素，可凝结为痰，血滞为瘀，影响玄府畅通。唐容川在《血证论》中对心力衰竭病机的认识道“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿”。《中藏经》称“痹者，闭也”，玄府的闭塞，致使气血津液的运行受阻，诱发胸痹心痛，加之《素问·举痛论》云“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，气耗则虚者愈虚，运血无力，血脉瘀滞，水津内停，停则生痰、水饮内生，两者相互胶结，蕴浊成毒，泛淫于心之玄府。玄府作为津液运行的通路，津液不行可出现各种痰饮病变，如痰饮壅塞于心玄府则心悸胸闷，聚于脑玄府则眩晕、头痛、痴呆，根据饮停部位的不同而临床表现各异[13]。因此，玄府在水液代谢的全过程中发挥重要作用[14]。

3 风药开玄法是治疗心力衰竭的关键

风药，临证用药均可见，就其定义并无确切标准。金元时期，张元素根据《黄帝内经》中的气味厚薄理论，即：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴……气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”以“取象比类”而创立了“药类法象”之说[15]，并于《医学启源》中，将防风、前胡、羌活、独活、柴胡、升麻、葛根、桔梗、藁本、天麻、荆芥等20 种具有“风升生”特点的药物归为风药，其弟子李东垣《内外伤辨惑论》谓：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也。”将风药进行了阐释，清代徐大椿认为：“风药之轻而气盛者，皆属风药。”[16]风为百病之长，无时不有，属阳邪，其性轻扬开泄，易善行而变化无常[17]。而心力衰竭一词最早见于西晋·王叔和所著的《脉经·脾胃病》曰：“心力衰竭则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”《素问·痹论》云“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通……暴上气而喘”，东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“心水者，其人身重而少气，不得卧……其人阴肿。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”[18]痹证日久，可内舍于心。由此可见，风邪同心系疾病的联系不可而喻，加之风药具有祛风解表、除湿通络、止痉熄风、化痰引经、解毒活血、补肾等作用，在治疗心系疾病则颇有借鉴之得[19]。

心力衰竭乃日久患心系疾病渐积而成，疾病反复迁延必损及心之体用。《素问·至真要大论》曰“疏其气血，上下通调，则寒热阴阳平衡”。基于玄府“复其开合，贵于通利”之性，不论所患疾病，应保持玄府的畅通，由此各个机体才能正常运转[6]。百病皆可从风治之，根据风的升散行特性，充分发挥补虚升阳、活血化瘀解毒[20]、行气开郁、祛痰化饮的作用，以期为疾病的诊治提供明确思路。

3.1 补虚开玄心力衰竭的病理基础是以阳气亏虚为本，阳气亏虚致使玄府对津液的输布代谢功能发挥失常，而李东垣《脾胃论》中认为：“阳本根于阴……味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”因此，对于阳虚者，应酌情配伍升阳之药，助其回阳升发之力，临床上多选桂枝（助阳化气）、升麻（升举阳气）、葛根（升阳）之品助阳通玄，抑或是人参、白附子、黄芪、淫羊藿等补虚通玄，共奏良效[21]。

3.2 解毒化瘀开玄刘完素提出“六气皆从火化”，“心火狂阳，积热以甚，以致风热壅滞……心志不宁……变生风热诸病”，《温热论》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”温病者，有风温、温疫、温毒……[22]。《卫生宝鉴》说：“风者，动而多变，热则动，宜以静胜，是养血也；宜和，是行营卫，壮筋骨也。”然《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏而不通。”由此可见，在心系疾病中，清热解毒与活血化瘀法两者相辅相成，因此适时选用大血藤、川芎、水蛭、地龙等风药[23]对玄府气道的开通尤为重要。

3.3 解郁开玄正如《素问玄机原病式》所言：“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫……不能升降出入故也”。《丹溪心法》指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”[24]心内玄府郁滞，气郁于心，可出现心悸、胸闷、气短、喘息、神疲乏力，或头晕耳鸣、脉结代等，进而在临床辨证施治中，使用如郁金、陈皮、柴胡、薄荷等理气解郁等药物，达到开发玄府郁解的目的。

3.4 涤痰化饮开玄《圣济总录·痰饮统论》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行，聚成痰饮。”[11]费伯雄则谓：“痰饮者先生痰而后停饮，积水为病也。”根据玄府的“气液昧之”理论[25]，玄府作为流通气液的微小孔隙，一经病变，津停日久形成“水浊”，形成水淫心之玄府，变生喘脱诸症，出现喘悸不休，烦躁不安、汗出肢冷、尿少肢肿等危象。《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，根据风属阳性、易善行胜湿等特点，心力衰竭治疗除却运用附子、桂枝、细辛、白术、茯苓等辛温之品使痰饮自化，阳气回复，玄府宣通，另辅以引经风药如蝉蜕、升麻、独活，使肺气得宣、脾阳得升、肾气得固，通利玄府气液水道治疗水肿。

4 病案举例

李某，男，65 岁。因阵发性心慌、胸痛十余年，加重2 月就诊。曾行冠脉造影提示前降支粥样硬化斑块，心电图提示：V4-V6 ST 段压低，心脏彩超：左室舒张功能减低。既往2 型糖尿病病史，自服二甲双胍、格列美脲，血糖控制欠佳。活动后出现胸痛，心前区憋闷不适，伴腰酸，眠中易醒，复睡困难，进食可，大便干结，小便频数，舌暗淡，苔白腻，脉滑。空腹血糖12 mmol/L，餐后2 h血糖14.5 mmol/L。现代医学诊断：冠心病；2 型糖尿病。中医诊断：心悸、消渴病心病；辨证为气阴不足，痰凝血瘀证。治法：益气养阴通玄，祛痰通络，活血化瘀。选方：黄芪桂枝五物汤合瓜蒌薤白半夏汤加味。处方：黄芪30 g，葛根20 g，大血藤、赤芍、瓜蒌各15 g，地龙、桂枝、薤白、半夏、当归、桃仁、川牛膝各12 g，水蛭、甘草各6 g。共5 剂，水煎450 mL，分次温服，每天1 剂。西药继续服用格列美脲、二甲双胍缓释片等降糖药物。

二诊：胸痛缓解，偶心慌，睡眠好转，但觉腰膝酸软，小便频数，舌淡，苔薄白，脉滑。在原方基础上加杜仲、菟丝子、黄精各15 g。中药10 剂，水煎450 mL，分次温服，每天1 剂。

1 个月后复诊诉病情稳定，未再发作性的胸闷、心悸等不适，换用院内制剂蛭龙活血通瘀胶囊每次3 粒，每天3 次维持治疗，西药继续治疗。

按：患者老年男性，以“反复胸痛、心慌”为主症，既往糖尿病病史，血糖控制不佳，结合患者舌、脉、症，四诊合参，中医诊断“心悸、糖尿病心病”，平素患消渴，气阴两虚，痰湿、湿热蕴结，“久病入络”为糖络病，络脉痹阻，玄府不通，精微不布，可出现糖络病心病、脑病、肾病、眼病等微络病变；痰瘀痹阻心脉，不通则痛，故见胸痛、心慌；肾精亏损，出现腰膝酸软；肾开阖固摄失权，故小便频数；肾阴不足，虚火内生，故见心神不宁。因此，治疗以黄芪桂枝五物汤益气养阴通玄为基，瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹，宣通心脉之玄府，佐以豁痰化瘀之品驱除心络之瘀浊，络脉得通，玄府得荣，开阖有度，平调心之气血、阴阳，后期治疗加以补肾滋补肾精之杜仲、菟丝子、黄精调补心肾，诸症消除，用蛭龙活血通瘀胶囊益气活血、温阳通脉，荣养玄府，标本兼顾，故病自瘥。

5 总结

综上所述，玄府理论在临床中的运用越发广泛且疗效尚可。在《药类法象》中风药以“风升生，热浮长，燥降收，寒沉藏，湿化成中央”的特性，为其现代临床医学治疗疾病提供了扎实理论基础与指导意义，因此，在心力衰竭疾病的治疗中，灵活施以“风药开玄”，增强补气、化瘀、解毒、解郁、温饮的作用，共奏良效。所以，为进一步增添玄府理论的应用范畴、精准把握风药的辨证用药规律，对于风药在治愈疾病过程中的作用机制还有待深入挖掘。