呼出气一氧化氮测定在指导慢性阻塞性肺疾病急性加重患者使用全身激素的价值

罗红辉 刘育良 古晓龙 黄 聪 罗忆群

梅州市人民医院全科医学科（广东梅州 514031）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种病程长且进行性进展的呼吸系统疾病，疾病发生与毒素吸入、长期吸烟、粉尘等因素有关联，是因气道、肺泡功能异常而导致，其发生与大量暴露于有害物质、肺部发育异常等因素有关［1］。调查数据显示，COPD患者每年发生急性加重次数约0.5~3.5次，即为慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD），患者多表现为呼吸困难、咳嗽、咯痰等症状［2］。AECOPD患者因肺换气和肺通气功能下降，导致CO2潴留，PaO2降低，易引发肺源性心脏病、呼吸衰竭等，对其生活水平造成严重影响。治疗主要采取药物方案有效改善肺顺应性，使患者症状得以消除，调节机体病理状态。糖皮质激素（激素）抗炎作用较强，现阶段在临床得到广泛应用，可使患者症状得到快速改善，但该药物并不适用于所有患者。既往多以临床经验为指导应用激素，缺乏规范性，而激素应用不合理，无疑会大大增加不良反应发生风险。目前，全身激素治疗AECOPD的指征尚不明确。呼出气一氧化氮测定（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）是临床客观评估气道炎症反应的一种重要因子，与嗜酸性粒细胞炎症程度成正比，美国胸科协会提出，由嗜酸性粒细胞介导的气道炎症通过FeNO水平检测可选择性实施激素治疗。本文取2019年1月—2021年12月收治的58例AECOPD患者展开研究，探讨FeNO水平在指导全身激素治疗反应的价值，为临床AECOPD规范应用全身激素提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年12月期间梅州市人民医院收治的58例AECOPD患者，其中男47例、女11例，年龄53~85岁，平均（62.52±5.48）岁；根据FeNO水平是否＞25 ppb，分组为FeNO高水平组和FeNO低水平组，根据是否接受全身激素治疗分为治疗组和对照组。高FeNO水平组29例，其中治疗组15例、对照组14例；低FeNO水平组29例，其中治疗组15例、对照组14例。研究开展得到医院伦理委员会审批核准（伦理批件号：梅市伦审2019-C-115）。

纳入标准：（1）纳入对象均符合AECOPD的诊断标准，参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》［3］；（2）经肺功能检测和支气管舒张试验确认患者均为中重度COPD；（3）此研究征得患者及家属的认同及知情。排除标准：（1）存在认知障碍或合并心理及精神疾病；（2）合并严重全身性疾病；（3）伴有其他部位严重感染；（4）机体重要脏器功能不健全；（5）近期（至少7 d）有全身激素用药史；（6）无法配合研究或中途脱离。

1.2 方法

所有对照组患者均实行常规（支气管扩张剂等）治疗，所有治疗组患者均实行常规+全身激素治疗。

对照组：均实施常规治疗，涉及抗感染、止咳、祛痰、支气管扩张剂等。

治疗组：接受常规治疗（同对照组一致）+全身激素，选用丙酸倍氯米松/布地奈德混悬液雾化吸入，用药频次2 次/d，每次1支（0.1 mg）。

1.3 观察指标

（1）FeNO：检测工具为FeNO检测仪，严格按照说明书进行检测操作，测定FeNO水平（ppb）。

（2）肺功能指标：使用肺功能检测仪（德国迅康）测定第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、第一秒用力呼气量占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）。

（3）开展慢性阻塞性肺病评估测试（COPD assessment test，CAT），涉及6大主观指标和日常运动影响、运动耐力2大耐受力指标，评分标准0~5分，总分0~40分，其中轻微影响分值标准为0~10分、中等影响分值标准为10~20分，严重影响分值标准为20~30分，极严重影响分值标准为30~40分［4］。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0软件进行统计学分析；计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 FeNO水平

FeNO高水平组全身激素治疗后（治疗组）FeNO降低（P＜0.05），高水平组常规治疗后（对照组）FeNO前后比较、低水平组中治疗组和对照组治疗前后FeNO比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 FeNO水平分析 （，ppb）

表1 FeNO水平分析 （，ppb）

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表2 肺功能指标 （）

表2 肺功能指标 （）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

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2.2 肺功能指标

FeNO高水平组治疗后FEV1、FEV1/FVC均升高，且治疗组升高程度较对照组更大（P＜0.05），FeNO低水平组治疗后FEV1、FEV1/FVC均升高（均P＜0.05），但治疗组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 治疗前后CAT评分比较

FeNO高水平组、低水平组治疗后CAT评分较治疗前均下降（P＜0.05），FeNO高水平组下降更明显（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后CAT评分比较 （，分）

表3 治疗前后CAT评分比较 （，分）

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续表

表3 治疗前后CAT评分比较 （，分）

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2.4 两组不良反应发生率对比

在治疗过程中治疗组患者出现1例口咽不适、刺激性咳嗽症状，指导患者用清水漱口后症状显著缓解。治疗组不良反应发生率6.67%对比对照组0.00%差异不显著（P＞0.05）。

3 讨 论

近年来，受到社会人口老龄化发展、环境污染问题加剧等影响，COPD发生率明显攀升。COPD危害性较大且是典型呼吸系统疾病之一，表现出较高的发病率及致残和病死率特征，现居全球死亡原因的第四名。AECOPD是COPD病情进展时期，与感染存在相关性，COPD患者呼吸道分泌物引流不畅，明显降低气道防御机制，病情持续加重发展为AECOPD，病死风险大大提升，患者生活质量也无法得到保障。COPD与气道异常炎症反应有直接关联，气道炎症反应造成患者滤泡上皮细胞凋亡，破坏结构，并引起气道及血管重建，引发全身炎症［5］。既往研究显示，激素用于AECOPD患者治疗中有利于改善其预后，有效抑制上皮细胞分泌液生成，同时收缩血管，控制炎性渗出，使气流受限情况得到最大限度改善，控制肺功能进一步损害，减少急性加重频次，对降低患者病死概率具有重要意义［6］。激素用于气道炎症方面具有显著效果，但AECOPD患者应用全身激素的疗效差异较大，过度使用发生血糖升高、二重感染的概率较高，不仅会损害患者身心健康，同时加重其经济负担，生活质量无法得到保障［7］。而目前AECOPD患者应用全身激素治疗的指征尚不明确，因此，在实际治疗中识别并评估患者全身激素治疗反应和安全性具有积极意义［8］。

FeNO主要来自气道上皮细胞，是神经组织、肺组织、血管内皮细胞以L-精氨酸为底物由一氧化氮合酶（NOS）产生，具有扩张支气管、血管及神经递质的作用［9］。机体处于炎症反应下，可增加NOS水平，促进气道上皮细胞生成较多FeNO。FeNO检测是量化炎症反应的一种生物标志，具有安全、无创、操作便捷等特点，成人与儿童均适用，可重复操作，但其能否用于指导AECOPD患者全身激素治疗还需要进一步研究［10-11］。

本研究结果显示，FeNO高水平组、低水平组治疗后CAT评分较治疗前均下降（均P＜0.05），FeNO高水平组下降更明显。结果提示，无论患者FeNO水平高低，实施常规治疗还是联合全身激素，患者治疗后CAT评分均得到明显改善，但高FeNO水平的获益更明显，联合全身激素治疗使高FeNO水平组较低FeNO水平组患者获益更明显，所以低FeNO水平患者在治疗时尽可能减少全身激素的使用［12-13］。研究结果显示，不同FeNO水平患者治疗后CAT评分均明显下降（P＜0.05），且FeNO高水平组的CAT评分下降更明显。这提示，无论患者FeNO水平高低，实施常规治疗还是联合全身激素，患者治疗后CAT评分均得到明显改善。由此可见，联合全身激素治疗无法使FeNO低水平患者获益，此类患者在治疗时尽可能减少全身激素的使用［14］。研究另得出结论：不同FeNO水平的患者经治疗后肺功能指标即FEV1、FEV1/FVC均有所改善，其中FeNO高水平组实施全身激素治疗后FEV1、FEV1/FVC更优（P＜0.05）。故高水平FeNO患者经全身激素治疗后肺功能改善效果最优。研究结果证实FeNO水平与肺功能改善情况呈正相关。治疗后仅观察组出现1例轻度不良反应，与对照组对比无差异，说明FeNO指导AECOPD患者吸入性糖皮质激素治疗安全可靠。

综上所述，AECOPD患者无论FeNO水平高低，实施全身激素治疗可取得明显疗效，但高FeNO水平的获益更明显。而通过FeNO水平检测能够为全身激素治疗提供有效指导，同时避免全身激素副反应发生。因此，FeNO升高可作为指导AECOPD患者全身激素治疗的参考指标。