基于浊毒理论探讨代谢综合征病机及治疗

刘嘉月 王 彬

天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心（天津 300381）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是包括高血糖（糖尿病或糖调节受损）、高血压、血脂紊乱、全身或腹型肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物等多种现象同时出现的病理状态［1］。随着生活质量的提升、饮食习惯的改变，MS发病率呈逐年升高趋势；我国目前至少有4.5亿人患有MS，其中60岁及以上年龄段人群的MS患病率接近60%［2］。MS发病的核心环节是向心性肥胖和胰岛素抵抗，MS不仅会令人体健康状态失衡，还会加速糖尿病和心血管疾病的发生和发展［3-4］。MS患者临床可出现腹型肥胖、眩晕、胸闷、乏力、便秘或大便黏腻不爽等表现。根据其发病情况以及临床特征等因素，MS可归于中医的“肥胖”“消渴”“脾瘅”“眩晕”等疾病范畴，认为其多由脾肾功能失调，痰、浊、瘀等病理产物蓄积日久，蕴酿成毒，进而耗伤脏腑气血导致。“浊毒”是代谢性疾病的重要发病机制，本文兹通过梳理浊毒理论与MS的关系，以期丰富浊毒理论在MS治疗中的应用，为中医辨治提供参考。

1 浊毒理论源流

浊毒理论是由近代学者在结合传统中医理论和现代疾病特征的基础上提出的。中医古籍中并无关于“浊毒”的确切相关记载，但关于“浊”与“毒”的描述可追溯至《素问·阴阳应象大论篇》中“寒气生浊，热气生清”，这是关于浊的生成。后有《类经》曰 “寒气凝滞，故生浊阴”及《金匮要略》言“清邪居上，浊邪居下”，解释了浊与寒邪、下位密切相关。清代医家尤在泾认为“毒，邪气蕴结不解之谓”，即邪气蕴结机体日久而聚积成毒。后世医家即在此基础上总结形成现在的“浊毒理论”。

浊毒有广义和狭义之说。广义浊毒泛指一切对人体有害的物质；狭义浊毒则是指由于湿浊蕴积化热，严重损害脏腑的黏腻秽浊之物［5］。吴深涛教授［6］经多年临床实践总结出：“浊毒”是多种原因所致脏腑功能和气血运行失常，气机升降失司，病理产物蕴积不解并充斥全身，酿毒损形的一种综合状态；并以“浊为毒之源，毒为浊之渐”揭示浊毒发生过程。国医大师李佃贵［7-8］在继承先辈学说的基础上创新论述浊毒的生成、发病特点、病理变化、演变规律、诊断及治疗方法，认为浊毒既是一种对人体脏腑、经络、气血、阴阳均能造成严重损害的致病因素，又是多种原因造成的不能排出体外的病理产物，逐渐完善了浊毒理论。浊毒理论逐渐被越来越多学者所接受，用于指导内科疾病尤其是代谢性疾病的防治。

2 浊毒与MS 的宏微观对应

2.1 浊毒与MS的宏观对应

中医认为浊毒是由于脾虚，导致水谷精微不得运化，积聚体内生痰、生浊，逐渐演化成毒。MS患者能量过剩，容易形成糖脂堆积状态，积久酿毒，而糖、脂毒性会损伤机体。不同学者认为MS分不同阶段，但都与浊毒有宏观联系。付锦澜等［9］将MS概括为三个阶段，始动因素是痰浊内生，核心环节是痰瘀互结，终末阶段为内毒侵袭。冯玉斌等［10］认为MS以脾气虚弱为本，浊毒内壅、痰瘀互结为标，发病机制关键是浊毒痹阻络脉、败坏形体、损伤脏腑功能。宋新安等［11］用浊淫三焦理论解释MS：浊邪黏滞、易阻滞气机；浊邪害清、易蒙蔽清窍；浊邪多挟痰湿。浊邪内留，进一步损伤五脏六腑，壅塞三焦。还有学者认为浊毒可涉及MS整个病程及全身各个器官，初期浊邪内蕴，中期酿浊成毒，晚期毒损脉络，最终导致全身脏腑代谢失常［12］。浊毒与MS在临床中医辩证及发病机制演变具有宏观对应关系。

2.2 浊毒与MS的微观对应

现代医学认为，MS的发病机制涉及IR、中心性肥胖、肠道菌群失调、慢性炎症、氧化应激及脂质损伤等多方面［13］。本文重点从肠道菌群紊乱及慢性炎症激活论述如下。

2.2.1 肠道菌群 肠道微生物是人体最复杂的微生态系统，其自身组分及代谢产物可激活肠上皮细胞的受体或肠神经末梢，也可进入血液循环，来影响机体的糖脂代谢。实验表明［14］，饮食诱导肥胖的小鼠肠道中厚壁菌门和拟杆菌门的比例失调，其代谢产物包括丁酸盐及短链脂肪酸增多，会增加能量摄入从而影响机体血糖的调节。王彬等［12］认为，浊毒与肠道菌群可能有关。肠道菌群紊乱产生的代谢产物入血，进而影响糖脂平衡而内生“浊毒”，浊毒运行全身造成MS。肠道菌群失调是MS患者浊毒产生的原因之一。

2.2.2 炎症学说 慢性炎症学说指多种炎症细胞因子介导的慢性非特异性免疫炎症，与肥胖、MS发展密切相关。有研究［15］认为，肥胖之人易聚湿生痰、损伤脾气。可能是肥胖者机体的肠道免疫功能失调与白色脂肪组织扩张，导致肠道过度分泌促炎因子，可能会出现腹部胀满等症状，从而人体长期处于微炎症状态。内毒素吸收入血会形成“代谢性内毒素血症”，继而激活慢性系统性炎症，引起IR及肥胖。浊毒致病出现腹部胀满、肥胖症状与慢性炎症学说的机制有着不可或缺的联系。

3 浊毒分治之代谢综合征

3.1 糖代谢紊乱

糖代谢紊乱的中心环节是IR，若不加干预会出现糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR），进而发展为糖尿病。糖代谢紊乱若不及时干预，并发症出现时将严重影响机体。

IGR是指机体在正常血糖和糖尿病之间的中间状态。中医上的“脾瘅”是由于过食肥甘、湿热困脾，致中焦气化不利、津液运化失常、内生血浊而成。有学者认为［16］，从血浊论，IGR的血糖微升高状态可归属于“脾瘅”血浊的范畴，化浊行血可作为改善IGR的落脚点。韩琪臻等［17］探讨消渴与痰湿、水饮、瘀血等病理产物聚集日久化生的浊毒互为因果，解毒化浊法的作用机制可能是通过调节肠道菌群，抑制代谢性炎症以增加胰岛素敏感性。中药对于改善IR具有独特优势。李杭［18］认为葛根的核心作用为升提脾之清阳，改善患者消渴、身热、呕吐的症状，进而使浊毒得解，微观上从葛根中提取的活性物质葛根素，可增强蛋白激酶B、糖原合成酶激酶3的表达以增强机体对胰岛素的敏感性。此外，有文献［19］综述了黄连温胆汤用于治疗舌苔黄腻、脉弦滑或滑数之浊毒致病类似症状，通过干预胰岛素信号转导、抗氧化应激、减轻炎症反应等途径，提高机体对胰岛素的敏感性以影响糖代谢。临床中多将葛根、黄连、黄芩、半夏等清热燥湿、健脾化浊药物应用于MS的糖代谢紊乱治疗。

3.2 脂代谢紊乱

脂代谢紊乱通常表现为高密度脂蛋白胆固醇水平降低及甘油三酯、血清总胆固醇、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。

对于MS患者脂代谢紊乱，刘德山等［16］认为，高脂血症属“膏脂”的病理状态。“膏脂”是人体的组成成分，由水谷化生，与津液同源，随津液输布而注于骨、补益脑髓、润泽肌肤。但MS患者血已化浊，浊聚脂生痰、浸淫脉道，以致血浊、痰湿、瘀血胶结，痹阻脉络致动脉粥样硬化。车慧等［20］从膏浊病论治血脂紊乱，以经验性用药如生山楂配红曲，五味子配田基黄，赤芍、丹参配藏红花，以消膏化浊、活血通络治疗MS合并脂代谢紊乱。沈淑华等［21］自拟三术二陈一桂汤方（苍术、生白术、莪术、制半夏、陈皮、茯苓、泽泻、肉桂等），临床观察表明可有效改善MS患者乏力、困倦嗜睡、纳差、苔黄腻等临床症状；基础研究表明此方可下调肝组织中二酯酰甘油酰基转移酶2基因和蛋白表达水平，改善肝脏IR，影响促脂联素表达干预MS。总结出MS脂代谢紊乱可用山楂、红曲、茯苓、泽泻等化浊调脂药物调节。

3.3 高血压

高血压是指非同日测量3 次以上收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg的病理状态。高血压在临床中普遍存在，但当血压升高与代谢异常之间存在较为明确的因果关系，可定义为代谢性高血压，通过干预代谢才能有效控制［22］。

中医传统论治高血压常以天麻、钩藤、桑枝、杜仲、牛膝等平肝潜阳、补益肝肾药治疗，但对代谢性高血压改善不佳。郭晓辰［23］认为，浊毒既是高血压病产生的基础，又是血压居高不下或反复波动的关键要素，临床上若高血压患者舌苔白腻或黄腻，表明患者脾胃功能受损、浊毒内生。还有学者认为［24］，肠道菌群、脏腑功能失调化生痰湿、脂浊、瘀浊等病理产物，日久变生浊毒，浊毒阻滞脉道，从而形成高血压。治疗上以调理脏腑、化浊解毒为主，行气化痰、活血化瘀为辅。王振兴等［25］治疗高血压以内毒为主要病因时，用半夏白术天麻汤为基础方，加石菖蒲、砂仁、佩兰、苍术、草豆蔻等芳香化浊药物，对高血压疗效甚佳。文献论述［26］，化浊解毒法有利于高血压患者的血管保护，通过化浊解毒以复血之纯粹，调和营卫解脉之阻滞延缓高血压及其靶器官损伤。临床采用芳香化浊、化痰通络例如藿香、佩兰、钩藤、半夏等为新思路出发治疗代谢相关性高血压。

3.4 肥胖

肥胖是机体能量过剩、脂肪过度蓄积导致体质量过高的慢性代谢紊乱性疾病。肥胖是MS的初始化因素［27］，尤其是腹型肥胖，会诱导机体出现胰岛素耐受，继而导致MS发生。

中医认为肥胖之人因体内湿浊、痰瘀积聚导致脾胃清浊失司，而肥胖之人素体脾胃多虚易形成痰湿瘀，痰湿瘀与脾虚二者恶性循环，化浊生毒而加重MS。杨映映等［28］认为肥胖是喜食肥甘厚味，脾失健运致痰湿脂膏积聚，体形超于常人并伴困倦乏力等表现的疾病。高怀云等［29］临床应用针灸治疗MS，双侧足三里予以温针灸，天枢（双）、三阴交（双）、丰隆（双）、中脘、关元、水分予常规针刺，行平补平泻法。采用丰隆、水分等穴位发挥化痰消浊作用，可以有效缓解IR、加速脂肪分解减轻体质量，并且有促进糖与脂肪代谢的作用。中医上有“膏人”“脂人”“肉人”之说，肥胖治疗从调理脾胃气机入手，配以补气开郁消膏，脾健运则痰无所生，气机畅则郁不留滞，膏除则脂不聚，临床常用山楂、红曲、五谷虫、佩兰等药物进行治疗，从肥胖这个初始因素防治MS是重要环节。

3.5 高尿酸血症

高尿酸血症是一种机体嘌呤代谢紊乱导致尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍的病理状态。通常被认为与痛风、肥胖、MS、心脑血管疾病及糖尿病等的发生、发展密切相关［30］。

中医认为，尿酸升高是由于膏人中满、气血津液运行不畅，内生成浊，严重者停于经络称痛风，属“尿酸浊”范畴［31］。田佳星等［32］认为高尿酸血症病理中心在脾与胃肠，脾胃失调产生湿浊，久而化热，湿热浊是高尿酸血症形成重要原因，且病程中常伴有脂浊、糖浊发生。中医药已被广泛应用于高尿酸血症的治疗中，作用机制集中在调节炎性细胞因子水平、降低尿酸水平、抗氧化应激反应、维持肠道菌群稳态、调节机体细胞凋亡及骨代谢等方面［33］。谢小超等［34］用苓萆四妙汤（土茯苓、萆薢、苍术、黄柏、薏苡仁、怀牛膝、焦山楂、白术、熟地黄、僵蚕、桂枝、车前草）治疗高尿酸血症，结果显示可降低血尿酸水平，改善中医证候总积分。总体而言，中药治疗MS高尿酸血症从通腑化浊、清利湿热入手加用土茯苓、秦皮、威灵仙、黄柏、车前子、大黄等中药具有疗效良好且不良反应少的优点。

4 验案举隅

患者女，39岁。2022年6月22日初诊，主诉：体质量进行性增加20年余，发现血糖升高3 d。自诉中学以来因嗜食甜食，体质量逐年增加（时体质量50 kg），每年增加约2~3 kg，严格控制饮食及加大运动量后体质量可轻度下降，生活方式干预松懈后体质量易反弹，体质量最高时达125 kg。体格检查无满月脸、水牛背，无皮肤紫纹，无明显向心性肥胖，可见颈部、肘部皮肤黑棘皮，患者近年因腰膝关节疼痛，不耐行走，体质量呈居高不下之势，于多处就医，予针刺、埋线及口服奥利司他等治疗，疗效甚微，故来我院就诊。询问病史患者无代谢性疾病相关家族史。刻诊：乏力，食欲欠佳，脸部痤疮，后颈部可见黑棘皮症，膝关节疼痛，腹部无宽大紫纹，腹部及四肢肥胖明显，毛发旺盛，平素怕热，口干、饮水多，月经不规律，偶发痛经，自诉饮食不规律，较少体力活动，大便不成形，寐安。舌淡略紫、苔黄厚腻，脉细。指标：血压140/89 mmHg，身高180 cm，体质量：115 kg，体质量指数（BMI）35.3 kg/m2；化验检查：外院查甲状腺功能、肾上腺皮质功能、性激素正常，排除继发性肥胖可能。门诊查：血糖、糖化、胰岛素水平。中医诊断：肥胖。证型：脾虚湿盛证。西医诊断：代谢综合征。予以口服中药汤剂治疗。方药如下：麸炒苍术10 g、黄芪30 g、泽泻30 g、炙淫羊藿20 g、麸炒薏苡仁20 g、冬瓜皮15 g、炒冬瓜子15 g、荷叶12 g、炒决明子15 g、丹参10 g、半夏10 g、焦山楂10 g、麸炒枳壳10 g、茯苓20 g、黄连片20 g、黄芩片10 g。医嘱：加强生活方式管理，饮食清淡适量（参考地中海饮食），酌情运动锻炼，以不出现腰腿痛为限，保持情绪稳定，起居有常。

2022年6月29日复诊：患者诉乏力、口干减轻，大便成型，体质量减轻约3 kg，测空腹血糖8~10 mmol/L。继予前方服药。2022年7月27日因大便干，4~5日一次，增加莱菔子、熟军、厚朴等；2022年8月13日因患者服汤药不便，予厚朴15 g、熟大黄5 g、陈皮10 g、决明子15 g泡水代茶饮。

2022年9月复诊：患者体质量105 kg，乏力等症状较前明显改善。空腹血糖6.5 mmol/L，胰岛功能+C肽：17.7 μU/mL、4.22 ng/mL。（参考值范围：4.0~18.0 μU/mL；0.78~5.19 ng/mL）。余阴性。予口服中药代茶饮：姜厚朴15 g、大黄10 g、麸炒枳实10 g、陈皮10 g。

2023年3月复诊：患者体质量明显下降，现体质量86 kg。复查胰岛功能+C肽：5.9 μU/mL、2.12 ng/mL。已停药，嘱患者继续生活方式管理，随诊。

本例患者因体质量进行性增加前来就诊，已排除继发性肥胖等疾病，诊断为MS，经西医治疗无明显好转后，寻求中医治疗。患者肥胖、糖代谢紊乱、血压升高皆为MS表现，患者脾虚导致水谷精微不能正常运化，蕴结体内而成痰湿，同时结合患者舌脉表现，辩证为脾虚痰湿证。予健脾化浊、清热解毒为主，方中黄芪、苍术具有益气健脾，燥湿化浊之功为君药，淫羊藿补肾阳为臣药，助君药健脾之功，泽泻、薏苡仁、冬瓜皮、冬瓜子、荷叶均具有利水渗湿，化痰之功，肥胖之人多痰湿，半夏、茯苓、枳壳燥湿化痰，理气宽中，使痰湿得解，决明子、丹参、山楂，活血化浊调脂，“肥者令人内热”痰湿积久化火，形成内热，故配伍黄连、黄芩清热燥湿，改善代谢之功。后患者因大便干燥，故予中药代茶饮，加入厚朴、大黄、枳实等行气通腑，本方治疗后，患者体质量明显下降，胰岛功能抵抗也明显改善，诸恙渐释，可见此方疗效之确切。

5 小 结

随着对MS的研究逐年深入，其发病机制的研究、治疗及预防手段也获得了长足的进展。本文以“浊毒理论”为出发点阐释MS的病因和发病机制，以及从糖、脂代谢，血压，肥胖及尿酸等不同方面分别给予对症中药干预，为中医药防治MS提供新思路，同时对丰富中医治疗理论体系有重要意义。目前MS的防治为研究的热点，中医既可整体论治、内外合参，又可抓住态靶辨证、对症治疗的细节，但目前存在浊毒辨证的欠规范化，以及中药复杂的成分尚未阐明，因此需要中西医结合、协同创新，以更好地发挥中医药的优势。