经鼻内镜内下壁减压术治疗Graves眼病压迫性视神经病变的效果

李娟,沈玲,吕艳,谢慧

(焦作市人民医院 眼科,河南 焦作 454000)

Graves眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病,临床主要表现为眼球后及眶周组织的浸润性病变,眶尖处挤压视神经导致压迫性视神经病变,进一步出现视神经萎缩,会影响患者的视力[1]。临床采用药物、手术等方法进行治疗Graves眼病[2]。然而,部分患者糖皮质激素冲击以及球后放射治疗效果不佳,病情继续恶化,需要进一步治疗。Graves眼病压迫性视神经病变发生机制主要为眶尖处挤压视神经导致的视神经高度肿胀,水肿受压。主要治疗方法有保守药物治疗和手术治疗,临床报道显示其疗效不一,视力及视野恢复效果不佳[3]。眼眶平衡减压术多采用内壁减压,内壁减压往往采用皮肤切口,术野更加清楚,但有时可导致眼球向下移位等并发症的发生。有研究显示,经鼻内镜内下壁减压术较传统激素药物与手术治疗高眶压更安全,效果显著[4]。本研究旨在探究经鼻内镜内下壁减压术治疗Graves眼病压迫性视神经病变患者的效果。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本研究经医院医学伦理委员会批准。选取2017年1月至2022年6月医院收治的92例Graves眼病压迫性视神经病变患者,分为研究组和常规组,两组资料可比(P>0.05),见表1。纳入标准:符合《中华眼科学》Graves眼病诊断标准[5];影像学检查眶CT发现眼外肌肿胀增粗;符合手术指征;伴有不同程度的眼睑肿胀;眼球凸出度超过正常值上限4 mm;签署知情同意书。排除标准:眼底检查有眼底出血现象;合并其他类型眼部疾病,如慢性结膜炎、角膜炎、睑裂斑炎等;妊娠期、哺乳期女性。

表1 两组基本资料

1.2 手术方法

常规组接受眼眶平衡减压术。在全麻下进行手术,下睑皮下注射采用利多卡因,缝合睑缘。在下睑睫毛下2 mm切开皮肤,使皮下组织分离。切开骨膜,暴露下眶缘,分离骨膜至眶底中下部,切除眶缘后3 mm的眶底内侧壁。术中剪除部分眶脂肪,缝合皮肤,包扎。手术结束后,在“T”形管中抽出眶内积血。研究组接受经鼻内镜内下壁减压术,麻醉操作同常规组,具体手术方案如下:从患眼侧鼻腔入路。采用德Storz内镜高清鼻内镜手术操作系统,采取功能性内镜鼻窦手术的方式,通过切除钩突,进一步开放上颌窦口,充分暴露筛泡,开放前后筛房,切除上鼻甲,清除术野,在充分暴露蝶筛隐窝后,行纸样板、筛顶及蝶窦周围损伤相关检查。如若情况良好,充分暴露蝶窦并且切除,发现视神经隆起突出标志,用带注水电动磨钻小心磨薄视神经骨管,去除视神经管周围骨质,使神经鞘膜暴露,切开视神经鞘膜,在视神经管内侧开放后,将浸有地塞米松的纳吸棉放置蝶窦内,在中鼻道填塞纳吸棉。术后患者需卧床休养5 d,并给予抗生素预防感染,术后应用大剂量的神经营养物及糖皮质激素治疗。术后5～12 d在鼻内镜下清除患眼侧鼻腔内的纳吸棉。术后随访6个月。

1.3 观察指标

(1)眼球突出度及视力变化情况。采用CT眼球突出度测量法。CT扫描患者RB线横轴位2 mm薄螺旋,选取患者的眼球最大径和晶状体中央层面,在图像工作站上测量患者眼球突出度。统计患者与初入院时视力的对比结果,采用国际标准视力表[6],在标准照明条件下,患者距视力表5 m,先后检测左右眼视力。(2)术中出血量和手术时间。(3)生活质量。采用生活质量中文简易版评分量表[7]评估患者的社会功能、认知功能、心理状态及健康状态,总分20分,每项5分,得分越低表明患者生活质量越差。(4)并发症发生情况。包括眶下皮肤麻木、上转受限和垂直性复视加重、眼部感染的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 眼球突出度及视力变化情况

治疗后,研究组眼球突出度低于常规组(P<0.05);研究组最佳矫正视力高于常规组(P<0.05),见表2。

表2 对比两组治疗前后眼球突出度及视力变化情况

2.2 术中出血量和手术时间

研究组术中出血量少于常规组,手术时间短于常规组(P<0.05),见表3。

表3 对比两组术中出血量和手术时间

2.3 生活质量评分

治疗后研究组生活质量评分均高于常规组(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后生活质量评分比较分)

2.4 并发症发生情况

随访6个月,研究组术后出现2例眶下皮肤麻木,上转受限和垂直性复视加重1例,眼部感染1例;常规组出现4例眶下皮肤麻木,4例上转受限和垂直性复视加重,3例眼部感染。常规组并发症总发生率(13.58%)高于研究组(4.88%),差异无统计学意义(χ2=3.693,P=0.055)。

3 讨论

Graves眼病是一种与甲状腺自身免疫疾病密切相关的眼病,可能与眼眶内成纤维细胞有关[8]。患者早期症状不明显,临床症状表现为水肿和眼眶内压力增大,Graves眼病患者早期眼肌纤维结构正常,晚期主要是肌肉纹理模糊、消失并且会有纤维化的发生[9]。临床主要采用手术、药物等方法治疗,然而,对于Graves眼病压迫性视神经病变患者,部分患者治疗后复视程度、软组织肿胀、突眼度改善效果欠佳,甚至出现病情恶化[10-11]。为挽救患者视力、保存患眼,需要进一步完善Graves眼病压迫性视神经病变的治疗方法。

本研究中,治疗后研究组眼球突出度低于常规组,最佳矫正视力水平高于常规组,提示经鼻内镜内下壁减压术治疗Graves眼病压迫性视神经病变,有利于患者眼部视力恢复。与传统术式相比,眼眶平衡减压术具有更大的减压空间,能够帮助Graves眼病压迫性视神经病变更好地恢复正常眶压[12-13]。经鼻内镜内下壁减压术可以获取清晰的手术视野[14]。本研究结果显示,研究组术中出血量少于常规组,手术时间短于常规组,提示经鼻内镜内下壁减压术治疗Graves眼病压迫性视神经病变,可以减少患者出血量,缩短手术时间。有研究显示,在Graves眼病治疗中,经鼻内镜内下壁减压术操作更方便,手术止血时间短,手术安全性高[15]。

本研究结果显示,治疗后研究组生活质量评分高于常规组,提示经鼻内镜内下壁减压术治疗Graves眼病压迫性视神经病变可以提高患者的生活质量。有研究指出,经鼻内镜内下壁减压术治疗Graves眼病无需另外增加手术切口,可以减轻患者创伤,有助于患者术后恢复,提高患者健康水平[16-18]。本研究中两组患者并发症总发生率无明显差异,说明经鼻内镜内下壁减压术是一种安全可靠的手术方法,可在临床治疗中进一步推广应用。

4 结论

经鼻内镜内下壁减压术治疗Graves眼病压迫性视神经病变可以改善患者的眼部视力情况,恢复患者视力,减少术中出血量,缩短手术时间,提高生活质量,减少并发症的发生。