经鼻高流量氧疗对鼻内镜低温等离子切除扁桃体腺样体术后的影响

刘兴利,周亚平,杜欣

(河南科技大学第二附属医院 a.全面质量管理办公室;b.耳鼻咽喉科,河南 洛阳 471000)

扁桃体及腺样体出现炎症或过度肥大都是耳鼻咽喉科常见疾病,儿童群体尤其多发,表现为阻碍鼻腔引流,鼻阻塞加重,鼻炎分泌物刺激腺样体增生,使得患儿存在咳嗽、鼻塞、打鼾、注意力低下、学习能力减退等症状,是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的主要原因[1],以手术切除为主,可解除呼吸道梗阻,改善气道堵塞症状,避免气道软组织塌陷。常规扁桃体剥离术及腺样体吸切术可取得一定效果,但腺样体刮除术创伤较大,损伤周围组织、咽缩肌及深部血管,单一棉球压迫止血导致出血多,影响术野清晰,易残留腺样体,术后并发症较多,被动力切割系统替代[2]。随着新技术应用于临床,低温等离子切除术已成为小儿耳鼻咽喉科中常用的有效手术方法,该术利用双极低温射频,在电极与组织间形成等离子体薄层,加速层中离子产生40～70 ℃低温电离能量打开分子键,脱落组织碳水化合物和氧化物,凝固坏死细胞,具有疼痛度轻、复发率低、副损伤小、出血风险低等优点[3]。该手术要求全麻,与成年人比较,儿童的功能残气量更小,自身氧储备更低,氧耗量更大,在全麻诱导期,辅助通气行气管插管操作不当更易引发低氧血症[4]。本研究分析经鼻高流量氧疗对鼻内镜低温等离子切除扁桃体腺样体术后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2020年1月至2022年12月收治的86例OSAHS儿童患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各43例。观察组:男23例,女20例;年龄4～14(7.28±1.55)岁;病程1个月～3 a,平均(1.48±0.38)a;Brodskys扁桃体分度[5]Ⅱ度5例,Ⅲ度 24例,Ⅳ度14例。对照组:男22例,女21例;年龄4～14(7.53±1.60)岁;病程2个月～3 a,平均(1.45±0.35)a;Brodskys扁桃体分度Ⅱ度7例,Ⅲ度22例,Ⅳ度14例。两组年龄、性别、病程、Brodskys扁桃体分度对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准通过,患儿家属已签署知情同意书。纳入标准:口咽或鼻咽部发生阻塞,有上气道梗阻表现,需进行扁桃体及腺样体切除术;符合儿童OSAHS相关诊断标准[6];年龄<18岁。排除标准:急性炎症发作期;合并严重器质性疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障碍;切除单扁桃体或单腺样体患儿以及慢性扁桃体炎患儿;鼻咽部手术史;有全身麻醉手术禁忌证;口鼻咽喉部存在先天性解剖结构异常(存在鼻中隔偏曲、鼻骨骨折等)。

1.2 手术方法

两组均接受鼻内镜下低温等离子切除术。取仰卧位,采用全身麻醉,提供气管插管,填塞麻黄碱棉片,收缩鼻腔黏膜,消毒铺巾。放置Davis开口器牵开口腔,暴露口咽,经口腔插入70°鼻内镜,在鼻内镜直视下沿着腭舌弓切开扁桃体周围黏膜,逐层切割至扁桃体外侧背膜处,充分暴露扁桃体周围间隙,沿扁桃体被膜及肌层切除扁桃体,术中使用的是美创低温等离子射频消融手术系统,切割消融使用7档能量水平,止血使用3档能量水平。手术操作轻柔,动作准确,术后检查扁桃体窝,出现出血点时及时电凝止血,保持清晰术野,对残余腺体组织消融。在全麻期,对照组接受传统氧疗方式(使用鼻导管或储氧面罩),观察组接受经鼻高流量氧疗,根据儿童情况制定流量支持方案,<15 kg患儿的最佳氧流速为2 L·min-1,15～30 kg为35 L·min-1,30～50 kg为40 L·min-1;>50 kg为50 L·min-1。术后两组均接受雾化治疗,应用抗生素、止血药预防感染出血等,6 h进食摄入冷流质饮食,进食后使用漱口水漱口,保持口腔洁净,注意观察患儿假膜生长、呼吸、出血等情况,随访至出院3个月。

1.3 观察指标

(1)血气指标。采用血气分析仪检测两组插管前和拔管后的pH值、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。(2)疼痛程度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估两组术后1、3、5 d的疼痛程度[7]。0分为无痛,终末端10分为剧痛。(3)呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)和最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)[8]。插管前与出院3个月时采用多导睡眠仪监测,AHI>5次·h-1为异常。(4)低氧血症发生情况。常规监测经皮血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2),SpO2≤90%即出现低氧血症。根据SpO2下降程度将低氧血症分为:轻度(SpO281%～90%)、中度(SpO270%～80%)、重度(SpO2<70%)[9]。低氧血症发生率为轻度、中度、重度例数之和占总例数的百分比。(5)呼吸不良事件(respiratory adverse events,RAE)包括计划外拔管、术后维持有效通气或氧合需要补充药物干预或非药物干预等[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血气指标

拔管后,观察组PaO2高于对照组,PaCO2低于对照组(P<0.05);而两组pH值较插管前升高(P<0.05),但拔管后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组血气指标对比

2.2 疼痛程度

两组VAS评分的组间、时间效应有统计学意义(P<0.05)。术后1、3、5 d,观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛程度对比分)

2.3 多导睡眠图

出院3个月后,观察组AHI低于对照组,LSaO2高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组多导睡眠图对比

2.4 低氧血症及呼吸不良事件发生情况

术后,观察组出现轻度低氧血症3例,中度2例;对照组轻度9例,中度3例,重度1例。观察组低氧血症发生率为11.63%(5/43),对照组发生率为30.23%(13/43),差异有统计学意义(χ2=4.497,P=0.034)。术后,对照组出现计划外拔管13例,药物干预拔管6例,非药物干预拔管25例;观察组出现计划外拔管2例,药物干预拔管7例,非药物干预拔管12例。观察组RAE发生率为30.23%(13/43),对照组RAE发生率为72.09%(31/43),差异有统计学意义(χ2=15.078,P<0.001)。

3 讨论

儿童处于发育中,鼻咽腔狭小,腺样体肥大堵塞患儿的鼻孔及咽鼓管咽口,扁桃体肥大阻塞呼吸道,都不利于呼吸及睡眠,睡眠期间大脑处于长时间慢性缺氧状态,导致内分泌功能紊乱,减少生长激素分泌,易引起高碳酸血症以及低氧血症,降低记忆力和免疫功能,弱化精神状态,出现嗜睡症状,影响其智力发育水平、体格发育质量,对患儿身心发育造成一定延迟影响[11]。且腺样体肥大患儿长时间张口呼吸,易引起面部骨骼发育异常,影响上颌骨发育,出现典型的腺样体面容,影响外观;部分患儿有发生慢性分泌性中耳炎、慢性咳嗽、闭塞性鼻音等并发症的风险[12]。因此当儿童出现因扁桃体肥大和(或)腺样体肥大的OSAHS时,需及时进行治疗。

低温等离子扁桃体腺样体切除术在治疗儿童扁桃体腺样体的肥大或者炎症有很好的效果,该术还强调手术操作与止血操作的一体化,在切割操作的同时进行止血操作,避免更换设备,减少机体损伤,缩短手术操作时间,降低术中出血量,防止组织热受损程度加重,促进患儿术后康复[13],但与此同时,术后不良反应也不可避免[14]。在手术全麻期间,喉部肌肉处于低张力状态,通常需应用人工气道装置保持气道通畅性[15]。常用的人工气道装置供氧方式面罩间断正压通气可提高氧合,能提供较高的吸入氧浓度,但存在吸入氧浓度不固定、加温湿化不足等问题,有闭塞不适感,在气管插管时需要移除面罩,一旦插管时间延长或面罩通气困难,患者可能面临缺氧危险,增加呼吸性酸中毒的发生风险[16]。术后麻醉苏醒期间,残留的麻醉药物或镇静药物将导致患儿气道梗阻变窄,摄入通气量不足,导致低氧血症,故需要在患儿完全恢复清醒意识、完全恢复呼吸肌力、能够进行正常的自主呼吸后,再取出人工气道装置[17]。

本研究结果显示:观察组的血气指标、多导睡眠图结果均比对照组好,疼痛程度比对照组更轻,低氧血症发生率与RAE发生率比对照组低。原因在于:经鼻高流量氧疗是一种新型替代持续气道正压通气的无创呼吸支持技术,主要是减少呼吸做功,产生低水平呼气末正压,提供高流量、恒定浓度、加温加湿的氧气[18],适用于早产儿以及患有呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、气管炎等疾病的儿童,用于各年龄段的患儿气道操作手术,可减少麻醉诱导气管插管期发生低氧血症、全麻拔管后肺部并发症的概率,保证气道操作手术氧合,延长插管阶段的安全窒息时间[19]。经鼻高流量氧疗具有以下优点[20-22]:减少鼻腔部无效腔,高流量氧气冲刷呼出气体以及鼻咽部气体,改变咽部无效腔,提高通气效率和肺泡通气量,避免重复吸收上气道二氧化碳;产生呼吸道正压,弥补功能残气量,增加咽部压力,降低呼吸频率,增加呼气末肺容积;减少呼吸做功,经鼻高流量氧疗一方面产生呼吸道正压,减少呼气末气道塌陷,另一方面高流量氧气减少鼻咽吸气阻力;提供准确吸氧浓度,维持氧浓度恒定,无需吸收额外空气,比传统氧疗更能满足患者吸气峰流速;维持气道黏液纤毛转运系统清除功能,加温加湿吸入的氧气,防止干冷气体消耗黏膜的热量和水分,影响黏膜纤毛清除分泌物的功能。此外需要注意的是儿童的生理结构特殊,拔管后极易出现气道并发症,要着重预防和处理,保证围手术期拔管的安全性[23]。

4 结论

经鼻高流量氧疗可以降低鼻内镜低温等离子切除扁桃体腺样体术后不良事件反应率,产生呼吸道正压,提供准确吸氧浓度,改善气道黏液纤毛转运系统清除功能。