急性冠状动脉综合征急诊PCI前血清指标对患者短期预后的预测价值

陈贺

(商丘市中医院 检验科,河南 商丘 476000)

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的核心诊疗技术,其有效性和安全性均早已被临床证实。然而部分ACS患者接受PCI治疗后不能达到预期效果,表现在术后发生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)[1]。MACE主要发生在PCI治疗后1 a内,部分患者在术后短期内即有MACE的高发风险,这对于患者短期预后造成极大影响[2]。因此,探讨ACS患者术后短期内发生MACE的预测指标对于改善患者短期预后具有重要意义。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一种含硫氨基酸,其在心脑血管疾病中的临床意义早已被证实,在心血管疾病中Hcy与ACS发病和预后有关[3-4]。平均红细胞体积(mean corpuscular volume,MCV)是常见的红细胞参数,能够敏感反应红细胞总体体积变化,在早期研究中被证明与急性心肌梗死预后有关[5]。除此之外,仍有髓过氧化物酶(myeloperoxidasedeficiency,MPO)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-14等指标与ACS有关,其中MPO属于中性粒细胞活化的标志物,已经被证实与ACS患者远期预后有关[6]。MMP-14是一种具有促炎作用的蛋白酶,研究显示MMP-14与心力衰竭患者心功能有关,能够增加心室重构风险,尤其影响心血管疾病的预后[7]。本研究将针对Hcy、MCV、MPO、MMP-14与ACS患者短期预后的关系展开分析,探讨ACS患者短期预后的预测因子,以期降低ACS患者预后不良风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院医学伦理委员会审批。本研究为前瞻性研究,将2020年4月至2022年4月在商丘市中医院接受诊治的178例ACS患者纳入研究。(1)纳入标准:①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2019)[8]中诊断标准;②首发患者;③符合PCI指征,接受急诊PCI治疗;④发病至入院时间<12 h;⑤签署知情同意书。(2)排除标准:①入院时诊断为多器官衰竭;②患有其他心脏疾病;③马方综合征;④既往接受过心脏手术;⑤患有任何急慢性感染性疾病,影响检测结果;⑥心功能Killip分级≥Ⅲ级。(3)剔除标准:①随访期间失访;②非ACS相关死亡;③患者或家属要求退出研究;④住院期间全因死亡。

1.2 调查方法

1.2.1预后评估及分组方法

出院后对178例ACS患者展开随访,以随访1个月内发生MACE或ACS相关死亡视为随访终点事件,MACE包括心律失常、心力衰竭、复发心绞痛、再发心肌梗死等。根据评估结果分为预后良好和预后不良。

1.2.2检查项目

急诊PCI术前常规采集患者外周静脉血6 mL,检查项目包括:血清MPO、MMP-14、血清胱抑素C(Cystatin C,CysC)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血浆Hcy、MCV。离心速率为5 000 r·min-1,离心时间为10 min,使用智能型高效离心机(贝克曼库尔特商贸)。MPO、MMP-14、CysC、Hcy使用酶联免疫吸附法检测,hs-CRP使用放射免疫法检测,MCV使用全自动血液分析仪(广州东唐电子科技有限公司)检测,试剂盒由合肥莱尔生物科技有限公司提供。

1.2.3资料收集

设计一般资料调查表,统计患者一般临床资料,包括:年龄、性别、基础疾病(高血压/糖尿病/高脂血症等)、发病至PCI时间、血管病变支数、梗死部位、心功能分级、吸烟史、脑血管病史等。

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0软件处理数据。计数资料均使用例数和百分数[n(%)]表示,使用χ2检验,等级资料使用秩和检验;计量资料均接受正态性检验,研究中数据均为偏态分布,使用中位数及四分位数[M(P25,P75)]表示,使用Mann-WhitneyU检验;急诊PCI前检查结果与ACS患者预后的关系使用logistic回归检验;ACS患者血浆Hcy水平与MCV水平间的关系使用Pearson相关性检验;绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,检验主要指标对ACS患者急诊PCI治疗预后的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者预后状况

入组178例ACS患者,2例住院期间全因死亡,176例符合出院条件,随访期间4例失访,3例患者主动退出研究,最终以169例患者为实际研究对象。169例ACS患者,随访期间有29例相继发生MACE,发生率为17.16%,包括复发心绞痛16例,占55.17%(16/29),急性心肌梗死6例,占20.69%(6/29),严重心律失常4例,占13.79%(4/29),心力衰竭2例,占6.90%(2/29),冠心病死亡1例,占3.45%(1/29)。

2.2 患者一般资料

预后不良患者血清MPO、MMP-14及血浆Hcy水平均高于预后良好患者,MCV水平低于预后良好患者(P<0.05)。两组患者其他资料之间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组相关资料比较

2.3 急诊PCI治疗前检查结果与ACS患者PCI预后的关系

以ACS患者急诊PCI治疗预后作为因变量,纳入MPO、MMP-14、Hcy、MCV作为自变量,构建logistic回归模型,结果显示,血清MPO、MMP-14,血浆Hcy过表达、MCV低表达能够增加ACS患者急诊PCI预后不良的风险(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 急诊PCI治疗前检查结果与ACS患者PCI预后的关系

2.4 血清MPO、MMP-14及血浆Hcy、MCV预测ACS患者急诊PCI预后的ROC曲线

绘制ROC曲线,数据显示,血清MPO、MMP-14及血浆Hcy、MCV预测ACS患者PCI后预后不良的曲线下面积(area under the curve,AUC)均>0.80。见表3。

表3 血清MPO、MMP-14及血浆Hcy预测ACS患者PCI预后不良风险的效能分析

2.5 ACS患者血浆Hcy水平与MCV水平间的相关性分析

Pearson直线相关性检验结果显示ACS患者血浆Hcy与MCV呈负相关(r=-0.304,P<0.001)。

3 讨论

急诊PCI适用于发病时间<12 h的ACS患者,能够达到“早开通、早灌注”的预测效果,这对于恢复患者心功能和降低病死率具有重要意义,现已成为治疗ACS患者的主要方法[9]。急诊PCI的救治成功率已经被诸多研究证明,然而并非所有患者接受急诊PCI治疗后均能够获益,体现在术后MACE方面,这是导致ACS患者预后不良的主要原因[10-11]。据报道,急诊PCI术后有15%～18%的ACS患者发生MACE,MACE是导致ACS患者短期内病死的主要原因[12]。本研究中,超过17%的ACS患者在急诊PCI治疗后1个月内相继发生MACE,这表明ACS患者接受PCI治疗后短期内即有发生MACE的风险,临床预后仍有待改善。

研究指出,炎症因子、MMPs在细胞修复及组织重构中发挥重要作用,其中MPO、MMP-14作为常见的炎症因子及MMPs,被证实与ACS患者PCI治疗预后有关[13-14]。且二者在本研究中也被证实与ACS患者PCI后预后不良的发生及发展密切相关。分析其中机制可能为:MPO能够降解细胞外基质,导致内皮功能损害,促使冠状动脉痉挛发生,从而增加斑块破裂的风险,导致血栓形成,这是导致心肌缺血、增加术后MACE的原因之一[15]。MMP-14是MMPs家族中常见的蛋白酶,研究指出,MMPs家族是细胞及血管外基质降解及重构的主要成分之一,可损伤心肌血管壁,从而达到损坏心肌组织、细胞功能的目的[16]。但值得注意的是,对于有基础疾病的患者而言,MPO、MMP-14的检测结果容易受到此类因素的影响,在预测方面的应用受到限制,仍需探索其他指标以提高ACS患者急诊PCI预后的预测效能。本研究还验证了血清CysC、hs-CRP表达与ACS患者PCI术后预后不良风险的关系,结果显示,血清CysC、hs-CRP表达与ACS患者PCI术后预后不良无关。这可能是由于血浆Hcy的过表达进一步加重心血管内皮的受损程度,进而引发机体内炎症反应,影响hs-CRP表达有关[17];而Hcy已被研究证实与CysC的表达密切相关[18]。说明CysC、hs-CRP主要受本研究指标影响后才可能出现的变化,可能并非疾病的风险因素,也可能与研究观察时间短、纳入样本量小、未对其他因素进行综合分析等有关。

Hcy是一种可沉积在血管壁内的代谢中间产物,已经被证实与心脑血管疾病有关,能够刺激平滑肌细胞的增殖途径,导致血管腔狭窄,内皮功能障碍,增加血栓形成风险[19]。此外,Hcy的大量分泌及释放还可进一步加重机体内炎症反应程度,导致凝血纤溶异常,进而加重血管内皮的受损程度,参与各种血管疾病的发生及发展,甚至可能影响疾病的治疗及预后[20]。MCV的功能是运输氧气及二氧化碳[21]。研究指出,当机体内MCV呈低表达状态时,可导致机体组织、细胞的氧气供应不足或用氧障碍,进而导致心肌组织、细胞的代谢、功能和形态结构发生异常变化,进而影响心功能恢复,增加MACE发生风险,对患者预后造成影响[22]。本研究中,预后不良患者血浆Hcy水平偏高,MCV水平偏低,Hcy、MCV与ACS患者急诊PCI预后不良有关。且以上推测均在进一步的回归分析被证实,回顾分析结果显示,血浆Hcy过表达、MCV低表达均是ACS患者PCI术后预后不良的风险因子。分析二者异常表达影响患者预后的可能原因如下。Hcy可导致机体血管内堆积大量脂质,增加血管内粥样斑块的形成风险,进一步加重血管管腔狭窄程度,导致病情加重,继而影响治疗效果,增加MACE发生风险[23]。同时,Hcy可损伤血管内皮,进而导致血管内皮释放及利用一氧化氮功能减弱,进而降低冠状动脉的扩张功能,影响心肌组织、细胞的缺氧耐受力[24]。随着Hcy表达升高,血管内皮受损严重,降低心血管内纤溶能力,增加血栓形成风险,预后不良风险高。心血管疾病患者体内具有高水平的氧化应激反应,而研究证实,高水平的氧化应激反应对红细胞的生存带来巨大挑战[25]。此外,文献指出,心肌梗死发生后可导致体内交感神经兴奋,激活血管紧张素-肾素-醛固酮系统,促使醛固酮过量释放,增加水钠潴留风险,降低红细胞参数水平[26]。此外,当机体内MCV呈低表达时,可引发贫血,可能导致组织供血不足,这在一定程度上加重心肌缺血,不利于患者预后[27]。但MCV与ACS之间的关系目前尚不明确,相关研究也不多,仍需要未来开展大样本量、多资料、长时间的研究加以分析明确。

本研究通过绘制ROC曲线评估血浆Hcy、MCV的预测效能,数据显示,血浆Hcy、MCV预测ACS患者急诊PCI预后不良的AUC均>0.80。从上述研究结果来看,血浆Hcy、MCV不仅能够增加ACS患者急诊PCI预后风险,且能够作为预后不良的预测因子。未来临床若早期监测ACS患者PCI术前血浆Hcy、MCV水平有异常,可提前实施合理干预,如指导患者尽可能多食用富含叶酸的食物,包括肝、绿叶蔬菜、肉类等,对血浆Hcy、MCV严重异常表达的患者可给予叶酸、补充造血所需元素等措施,可能对减少MACE的发生、改善ACS患者PCI术后预后有积极意义。

本研究还对ACS患者血浆Hcy与MCV进行相关性检验,数据显示血浆Hcy与MCV呈负相关,这也提示ACS患者血浆Hcy与MCV之间存在一定联系,二者之间可能相互影响,共同参与ACS的病情进展,影响患者预后,但由于本研究尚未明确其中机制,且目前缺乏关于二者之间的关系研究,因此,血浆Hcy与MCV之间的具体关系仍需进一步临床试验证明。

4 小结

ACS患者PCI实施前血浆Hcy过表达、MCV低表达均可能提示PCI后预后不良高风险,临床可考虑通过检测ACS患者PCI前血浆Hcy、MCV表达来预测PCI后预后不良风险并指导干预。