郑州某院2022年老年手术患者发生并发症的影响因素分析

丰成祥

(郑州市中心医院 全面质量管理办公室,河南 郑州 450000)

我国目前已成为世界老年人口规模最大的国家,也是老龄化速度最快的国家之一。根据第七次人口普查公报显示,截至2020年末,我国60岁及以上老年人口数达到26 402万,老龄化水平达到18.70%[1]。按照联合国公布的老龄化社会标准,老龄化社会是指一个国家或地区中65岁及以上人口占总人口7%及以上的社会,而当老年人口占总人口的14%以上时,将会被认定为高龄化社会。根据联合国最新的预测,预计到2050年底,中国65岁及以上人口将达到4.77亿,占总人口的34.9%。这意味着中国未来将面临极其严重的老龄化问题。随着人口老龄化进程加快,老年人口的不断增加使得老年手术患者的数量也不断增加[2]。由于老年患者独特的生理病理特点和器官功能状态,手术并发症较其他年龄组更高[3]。

手术并发症是指并发于手术或手术后的不适症状或功能障碍等问题,其作为住院患者医疗质量与安全监测指标之一,是我国三级公立医院绩效考核的重要指标。预防手术并发症的发生对于保障老年患者的生命质量具有重要意义。为此,本研究基于某三甲医院住院病案首页数据对老年患者手术并发症影响因素进行分析,为医院老年患者医疗质量的持续改进提供依据。

1 对象与方法

1.1 资料来源

数据来源于2022年1月1日至12月31日郑州某三甲医院住院病案首页信息,选择60岁及以上接受择期手术的老年患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥60岁;择期手术住院患者,参考《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2023版)》[4]中有关择期手术、手术的定义。排除标准:性别、年龄、科室、入院病情、入院途径、手术级别等信息有缺失;妊娠、分娩、围生期患者。最终共纳入研究对象18 858例。

1.2 研究方法

从医院病案统计管理系统中提取研究对象的性别、年龄和出生日期等基本人口学信息以及入院病情、手术级别、基础疾病等患者诊断情况相关资料。按照疾病分类与代码国家临床版2.0[5]选择诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为无的手术患者作为试验组,手术并发症包括手术后出血或血肿、手术后切口裂开、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、猝死、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后血管并发症、瘘、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、人工气道意外脱出等。根据老年手术患者有无并发症分为两组,比较并发症组和非并发症组人口学特征与临床相关资料。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入进行择期手术的老年患者18 858例,年龄60～102岁,平均(71.32±8.26)岁。

2.2 老年手术患者的并发症发生情况

纳入研究的18 858例老年手术患者中,接受择期手术后并发症发生率为0.32%;其中男性患者发生率为0.21%,女性患者发生率为0.42%;60～75岁患者发生率为0.22%,≥75岁患者发生率为0.54%。

2.3 老年手术患者并发症发生率的单因素分析结果

单因素分析结果显示,两组性别、年龄、手术级别、科室、住院总费用比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 并发症组和非并发症组患者的基本情况比较

2.4 老年手术患者并发症发生的多因素logistic回归分析结果

两组患者的住院总费用差异有统计学意义,可能是因为并发症的产生导致了住院费用的增长,故多因素logistic探究并发症的影响因素时未纳入总费用这一变量。年龄以分类变量的形式纳入。二元logistic回归分析结果显示,女性、年龄75岁及以上、手术级别3～4级、普通外科和骨科是老年手术患者发生并发症的危险因素(P<0.05),见表2。

表2 老年手术患者并发症发生的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

本研究结果表明,本院老年手术患者并发症发生率为0.32%(60/18 858),低于冯淑秀等[6]调查的医院择期手术并发症的总发生率(手术并发症发生率为0.40%)。手术并发症作为一项负向指标,该值越低,说明医疗机构的医疗质量水平和管理水平越高。老年患者的免疫力和代偿能力下降,导致有些并发症的发生不可避免,但作为落实“大卫生大健康观”的关键角色,医疗机构及医生应积极研究影响老年患者手术并发症发生的主要因素,采取积极措施,有效避免老年患者手术并发症的发生。

3.1 女性老年患者是影响手术并发症的主要人口学因素

本研究结果显示,女性患者手术并发症发生率高于男性,这与黄昊等[7]的研究结果不一致。这可能是由于研究的样本不同。本研究中,女性老年患者发生并发症的概率高于男性,可能是由于男性和女性所患疾病不一致、女性所患疾病更加严重所致。也可能是本研究中女性患者的年龄较高,更容易出现手术并发症。另外本研究中高年龄段患者发生手术并发症的风险最高,这与杨帆等[8]研究结果一致。高龄手术患者身体各器官储备功能降低,且合并各种疾病的情况多见,更容易出现手术并发症[9]。因此,医院应重点关注高龄患者群体,做好术前综合评估,加强患者术后营养指导及术后活动指导,避免并发症的发生。

3.2 手术级别越高,手术并发症风险越高

一般来说,手术级别分为四级。一级手术风险较低,过程相对简单,技术难度低;二级手术有一定的风险,过程一般复杂,有一定技术难度;三级手术风险较高,过程较复杂,难度系数较大,资源消耗较多;四级手术风险高,过程复杂,难度大,资源消耗多或涉及重大伦理风险。本研究结果显示,相较于一级和二级,手术级别为三级和四级时发生并发症的风险更高。随着手术级别的增加,手术风险、手术难度和复杂程度也随之增加[7]。尤其进行高风险高难度的四级手术,患者发生手术并发症的风险也会越高。因此,医院要加强手术分级管理,控制手术风险因素,推广先进经验和做法,将其与医生个人业绩考核相挂钩,建立激励和约束机制[10]。

从手术专业看,普通外科和骨科的老年患者发生并发症的风险更高。骨科手术作为一种急性及创伤性的手术方式,病程较长,术后易引起不同类型并发症[11-13]。孟莉等[14]研究结果表明高龄骨科手术患者并发症发生率更高,随着年龄的增长,并发症发生率升高。原因可能是老年骨科手术患者常因活动受限导致卧床时间长,加之免疫力低下及各器官代偿储备能力差,容易出现各种并发症,包括术区感染、瘢痕形成、切口不愈合以及神经血管损伤[15]。接受普通外科手术后,老年患者的代偿能力下降,稳态遭到破坏,从而容易出现各种并发症,包括多器官衰竭、术后出血、感染以及压力性损伤等[16]。因此,医院应加强重点科室、重点手术以及重点并发症的围手术期医疗质量管理。

3.3 降低老年患者手术并发症风险的具体措施

根据本研究结果提出以下工作建议。(1)手术科室应严格落实医疗核心制度,认真组织术前讨论或疑难病例讨论,针对患者术前病情及承受能力评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素),判断手术的获益程度。制定手术目标及决策不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后,更要考量患者预期生存时间以及有无共病,考虑手术的远期结局,如可否延长患者健康预期寿命、维持患者术前功能状态、避免手术带来生活依赖和生活质量下降。(2)手术医生除了日常加强解剖学等基础知识的学习外,应当严格按照诊疗指南和操作规程,减少人为因素导致的并发症,术中出现的意外情况应根据术前讨论制定的替代方案及时调整手术方案。(3)对老年手术患者进行多学科团队评估,以老年医学科为主,心血管内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科、临床营养科、康复医学科、临床药学等专业也参与其中,在术前对患者进行全面评估与干预,将患者身体调到最好状态,以减少手术应激。(4)医务科、质控科等质量管理部门要严格落实《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》(国卫办医政发〔2022〕18号)文件精神,建立本机构所有手术医生的专业技术档案,特别是将三、四级手术授权到每一个术种,不能简化为只授权手术级别。同时建立《非计划再次手术上报制度》等监管机制,要重点加强对普通外科、骨科等科室的监管,并将各医生手术并发症发生率情况作为手术医生资质动态调整的重要依据。

4 结论

手术并发症作为导致患者围手术期死亡的重要影响因素之一,不仅是衡量医疗机构技术能力和管理水平的重要指标,也是医疗质量管理和监测的重点,是患者安全管理的核心内容。医疗机构应当重点关注高龄女性且接受三、四级普通外科或骨科手术的患者,通过《手术分级管理制度》《手术医师资质授权与动态评估制度》,将老年手术患者的并发症监管常态化落实。通过术前评估与事后监管达到降低老年手术患者并发症的目的。