脑炎合并肠梗阻的临床特征分析

宋雅君,贾延劼

(郑州大学第一附属医院 神经内科,河南 郑州 450052)

脑炎是一种常见的神经系统疾病,指与神经功能障碍相关的脑实质炎症[1],通常由中枢神经系统感染或免疫介导的脑部炎症所致。大部分脑炎患者会出现发热、意识障碍、癫痫发作、精神行为异常、局灶性神经功能缺损等表现。肠梗阻是一种严重的胃肠动力障碍,其特征是肠内内容物不能推进,表现为腹胀、腹痛、呕吐、便秘等症状[2-3]。少数脑炎患者在治疗过程中会出现腹胀、腹痛等胃肠道不适症状,影像学检查提示肠梗阻,造成患者住院时间延长,疾病痛苦增加。本研究对12例脑炎合并肠梗阻患者的临床资料进行分析,旨在引起临床工作者重视,对临床工作有所帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月到2022年3月郑州大学第一附属医院收治的12例脑炎合并肠梗阻患者作为研究对象,收集临床资料并进行分析。随访时间截至2022年3月。纳入标准:(1)腹部X线或CT检查提示肠梗阻;(2)有神经系统症状且符合病毒性脑炎或自身免疫性脑炎诊断标准。排除标准:(1)有肠梗阻病史;(2)血液病或其他可能影响血细胞计数的疾病;(3)服用抗凝血药物及其他影响血常规和凝血功能的药物。

1.2 资料收集

本研究所有资料均通过住院病例查询及电话随访方式获取,回顾性分析研究对象的临床特征及预后疗效等。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准(伦理审查编号2019-KY-018)。所有方法均按照相关指南和规定进行,所有参与者在注册前均签署书面知情同意书。

1.3 诊断

本研究的12例脑炎合并肠梗阻患者包括2例自身免疫性脑炎合并肠梗阻及10例病毒性脑炎合并肠梗阻,例数较少,因此合并分析。其中自身免疫性脑炎患者诊断标准参考2017年《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[4]。病毒性脑炎诊断标准参考2013年国际脑炎联盟概述的脑炎诊断标准[5]。肠梗阻诊断标准参考人民卫生出版社第8版《外科学》[6]:根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波,肠鸣音亢进或消失等进行诊断,有时患者可不完全具备这些典型表现,结合影像学辅助检查可帮助诊断,X线或CT可见气胀肠袢和液平面。本研究中所有患者均接受腹部X线或CT检查,且经胃肠外科或消化科医生会诊确诊肠梗阻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

12例脑炎合并肠梗阻患者中病毒性脑炎10例,自身免疫性脑炎2例;男6例,女6例;年龄3～63岁。3例既往有高血压病史(病例3、5、7)。见表1。

表1 13例脑炎合并肠梗阻患者基本资料及临床表现

2.2 临床表现

12例患者中以神经系统症状为首发症状的有11例(91.67%),从出现神经系统症状到出现胃肠道症状的时间为12.09 d(除病例8发病时间不明);以胃肠道症状为首发症状的有1例(病例1)(8.33%),从出现胃肠道症状到出现神经系统症状的时间为4 d。神经系统症状:12例患者中7例出现发热(58.33%),3例出现头痛(25.00%),4例出现肢体活动障碍(33.33%),2例出现精神行为异常(16.67%),8例出现意识障碍(66.67%)。胃肠道症状:12例患者中12例出现腹胀(100.00%),5例出现腹痛(41.67%),3例出现呕吐(25.00%)。

2.3 辅助检查

辅助检查结果显示:白细胞升高3例(25.00%),红细胞降低8例(66.67%),血红蛋白降低8例(66.67%),红细胞比容降低12例(100%),血钾降低5例(41.67%),凝血功能异常8例(66.67%),脑脊液检查异常12例(100%),其中糖升高1例(8.33%),氯升高2例(16.67%),氯降低3例(25.00%),蛋白升高6例(50.00%)。12例患者均接受头部MRI检查,6例(50.00%)有异常信号,4例(33.33%)有脱髓鞘改变,见表2。12例患者均接受腹部影像学检查,其中5例接受DR,7例接受CT,均可见肠腔积气扩张及液平面,提示肠梗阻,见图1。

表2 脑炎合并肠梗阻患者实验室及影像学检查

2.4 治疗方法

病例6脑脊液中抗NMDA抗体IgG(++),给予血浆置换、丙球及激素冲击治疗,病例1和病例7接受更昔洛韦治疗,余病例接受喷昔洛韦抗病毒治疗。发现肠梗阻后给予禁食、胃肠减压、通便灌肠、促进胃肠蠕动等治疗,所有患者均未接受外科手术治疗。

2.5 转归及预后

12例患者经过治疗后,9例符合临床治愈标准出院,2例患者病情好转要求出院,1例病情恶化自动出院当天死亡,余11例患者出院后6个月随访结果较好。

3 讨论

目前脑炎合并肠梗阻的病因机制并未明确清楚,可能与脑炎导致迷走神经功能障碍从而影响了肠道功能相关。有研究报道1例感染淋巴细胞性脉络膜脑膜炎病毒的中脑炎患者在每次神经系统症状恶化期间,都会出现肠梗阻症状加重等双侧迷走神经受累的其他症状[7]。

脑炎合并肠梗阻也可能与病毒直接影响肠道神经和肌肉有关[8-9]。有研究报道1例在18个月时患麻疹病毒脑炎的患者有反复发作的肠梗阻症状,胃肠道组织学检查发现在增厚的黏膜肌层中有异常的神经丛,黏膜下和肌间神经丛的数量和大小均减少,可能与麻疹病毒脑炎晚期导致肠道神经病变有关[10]。

自身免疫性脑炎合并的肠梗阻可能与免疫介导的肠道神经细胞受损相关[11-14]。尤其是抗Hu抗体阳性的副肿瘤脑炎可能会伴有假性肠梗阻[15-16]、直立性低血压、尿潴留、阳痿等自主神经功能障碍,且自主神经功能障碍也可能先于神经系统症状出现并进展加重[17-18]。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎也可能通过影响周围神经,造成胃肠运动相关的神经系统功能障碍,从而导致恶心、呕吐、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻[19-20]。胸腺瘤相关的抗电压门控钾通道抗体相关的边缘性脑炎也可能会首先表现出严重的假性肠梗阻、多汗症、高血压等自主神经功能障碍,这可能与其伴随的下丘脑病变相关[21]。

另外,部分脑炎患者病情较重,严重时有意识障碍,可能需要重症监护气道管理,或精神行为异常癫痫,需使用麻醉镇静药物控制,还有部分患者因局灶性神经功能缺损导致下肢活动障碍,需长期卧床,导致胃肠动力不足,肠蠕动减少,胃肠内容物在消化道内停留时间延长,内容物水分被肠道吸收后质地变硬,可能进一步导致肠蠕动困难,增加肠梗阻的风险。本文12例脑炎合并肠梗阻的患者中9例患者(75.00%)有意识障碍或精神症状或肢体活动障碍需卧床,这可能是导致肠梗阻症状的原因之一。

在本文12例脑炎合并肠梗阻患者中,有66.67%的患者出现贫血表现,所有患者红细胞比容均偏低。由此推测贫血可能影响患者肠壁血液循环,致使消化液积累,肠道缺血性变化和扩张,肠黏膜通透性增高造成屏障受损,导致肠壁肌功能紊乱[13],肠蠕动丧失,增加患者肠梗阻发生风险。

4 小结

肠梗阻初期症状轻微,可能仅有腹胀等不适感,伴随梗阻症状的加重,会增加腹部疼痛感,有便秘、腹泻等情况,因此应重视患者胃肠道情况。脑炎患者住院期间如果存在意识障碍或精神症状或肢体活动障碍需要长期卧床的,或者是抗Hu抗体阳性的副肿瘤脑炎或抗电压门控钾通道抗体相关的边缘性脑炎或累及迷走神经的中脑炎患者,临床医生应关注患者营养状况,及时改善贫血,另外关注患者排便情况,如果患者出现烦躁、腹胀腹痛、大便排出困难,及时应用促进胃肠功能、改善肠蠕动、调节肠道菌群药物,灌肠促进干结粪便排出,同时行腹部立位片或超声或腹部CT检查。神经系统紊乱可导致各种胃肠道功能障碍,对于有明显肠梗阻等自主神经功能障碍的患者,在排除胃肠道原发因素时,也应考虑相关脑炎等继发因素的可能。