龚信《古今医鉴》论治头痛病思路探析*

赵紫薇，陈永华，杨文明

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

头痛是指以头部疼痛为主要表现的病证。头痛既可单独出现，也可发生于多种急慢性疾病过程中[1]。中医学上常将头痛分为外感头痛和内伤头痛，认为外感头痛多由外感六淫邪气而致[2]；内伤头痛多由痰浊、血淤、脏腑气血亏虚而致。现代医学根据疾病原因，一般将头痛分为原发性头痛、继发性头痛以及其他类型头痛，统称为头痛[3]。龚信，生卒不详，明代医家，字瑞芝，号西园，金溪人，精于医术，著有《古今医鉴》16卷，经其子廷贤整理续编而成[4]。《古今医鉴》该书指出医家须指下明，病源悉，药性熟，证治投，故从头痛的脉法、辨证、治法、方药、运气等方面进行详细阐述，其中很多理念和经验对当今的中医临床有着很大的参考价值和借鉴作用，其中很多理念和经验对当今的中医临床有着很大的参考价值和借鉴作用，现试将其论治特色分述如下。

指下明——依脉法，辨寒热虚实

龚氏论头痛的诊脉法选自《脉经》，认为诸阳经交汇于头面部，外感风寒为浮紧脉，外感风热为洪数脉。气虚头痛，虽为弦脉，但脉兼涩。痰气上逆而致头痛，肾气不足，气逆上行所致头痛，脉皆沉实。总结了头痛因寒热虚实而致脉象之不同。依据脉象推测疾病预后，形脉与病相反者死，若头痛目痛，脉反短涩者，为预后不佳之象；若脉见浮滑，浮脉则为风，

滑脉则为痰，驱逐风痰，其病自愈，故曰脉见浮滑者易除，预后良好。寸口脉按之紧急，或为短脉，或为浮脉，或为弦脉，都主头痛。

病源悉——借鉴先贤，分经辨证

龚氏依据先辈经验，认为头痛有外感内伤之异，虚实之分。六经头痛中三阳经头痛邪气盛实，属外感者多见；三阴经头痛则以内伤者居多，虚实兼见[5]。外感头痛主要由风邪、寒邪、热邪、湿邪侵袭，经脉阻滞，扰乱营卫所致，病因以风邪为主。内伤头痛多由痰浊、血淤所致经脉凝滞，气血不畅；或因气血亏虚，不能升提清阳而致精明之府失养。实证头痛多以风邪为主，风邪易兼夹寒邪、湿邪、热邪、痰邪，可见伤寒头痛、湿热头痛、寒湿头痛、痰厥头痛；虚证多因气血亏虚而致，可见气血两虚头痛、气虚头痛、血虚头痛[6]，此外龚氏还介绍了偏头痛、真头痛、厥逆头痛。

龚氏依据东垣《金匮真言论》，按经络辨证阐述了九种不同类型的头痛证型[7]。①诸阳经交汇于头面部，如足太阳膀胱经脉，从内眼角开始，向上循行经过额部，在头顶与督脉交汇，再向上行入颅内络脑，向下行沿颈项部，此病名冲头痛，即正头痛也。②又如足少阳胆经，从外眼角开始，向上行至额角部，则为头角额痛。③风为阳邪，具有向上、升发、轻扬、开泄的特性，风性善动，易伤阳气[8]。中医认为上为阳，下为阴，故人体的上部易被风邪所侵袭。寒为阴邪，具有收引、凝滞的特性，其客于经脉而致气血阻滞，经脉不得濡养，不荣则痛，不通则痛，故风寒之邪可致头痛也。风寒之邪侵袭所致伤寒头痛，应以风池、风府为主穴，以调整阴阳，补其不足，泻其有余为原则，用汗法治之则病愈。④肠胃属中焦，肠胃失调，中焦气机不畅，升降失司，致九窍功能失常，引起头痛、耳鸣，此为气虚头痛。⑤湿热头痛，可见心烦、身体沉重，四肢疼痛或者浮肿者，其病变在手太阳经和手少阴经。⑥寒湿头痛因寒湿上乘、经气凝滞头部等巅顶部位所致，寒湿为阴邪，寒湿上乘，阻遏气机，正气虚于上，邪气实于下，其病变在足少阴经和足太阳经，病情严重者可传变至肾脏。⑦手足少阳经向上循行于头部的侧面，手阳明经向上循行至颈项部，过面颊部，入齿中。少阳、阳明经脉受寒邪侵袭，致经脉拘急，气血阻滞，不通则痛而发偏头痛，故治疗偏头痛，应该先选手少阳、阳明经，再取足少阳、阳明经。⑧真头痛因阴寒太甚，真阳衰败而致，可见整个头部疼痛，疼痛持久且剧烈，手脚逆寒至肘膝关节，必死不治。⑨厥逆头痛，是由于受峻裂的寒邪侵袭所致。寒属水，肾也属水，故大寒之邪伤人，易内传骨髓，脑为髓之海，所以大寒邪气常由髓上逆于脑而致头痛，髓充养于骨，齿为骨之余，现大寒入髓，故见齿痛，此为厥逆头痛。

药性熟——明晰经络，灵活用药应万变

龚氏治疗头痛用药，无不结合头部分经辨证的原则，此为病位导向，同时也结合风、寒、火、湿、痰、气虚、血虚、气血虚等病性考量，双导向两两相合，组合变化无穷，既可识表里虚实，亦可参阴阳寒热[9-10]。其中气血虚弱之头痛用药尤为突出，其他各法用药均有引经药一一对应。如血虚头痛，宜选用川芎、当归补血行血为主药；气虚头痛，选用人参、黄芪补益元气为主药；气血俱虚头痛，方用调中益气汤健脾益气，和中化湿，少加川芎行气血、蔓荆子、细辛祛风止痛，其效甚佳。其他分经论治代表用药，太阳经头痛，患者见恶风，脉紧者，选用麻黄、羌活、川芎、独活这类药物。少阳经头痛，证见往来寒热，脉弦细者，宜用柴胡。阳明经头痛，患者见恶寒发热，自汗，脉浮缓长实者，选用升麻、白芷、葛根、石膏这类药物。太阴经虽没有到达头部，但是痰气上逆壅于膈，头部气机不畅，也可见头痛。故太阴经头痛，多因痰邪积聚于膈中，气机不畅，清阳不升所致，可见身体沉重或腹中疼痛，脉沉缓，被称为痰癖，宜选用半夏、南星、苍术祛痰化湿这类药物。少阴头痛因三阳经、三阴经循行不畅而致四肢厥冷，阴气上逆，脉沉细。此因阳衰阴盛所致寒厥，宜选用附子、麻黄、细辛回阳救逆为主药；厥阴经头痛，证见吐痰沫，四肢厥冷，脉浮缓，方用吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕。痰厥头痛，方用白术半夏天麻汤健脾益气，燥湿化痰，熄内风。厥阴头痛，方用羌活附子汤温阳散寒止痛。

针对病理产物导致的特殊头痛，龚氏也进行了特别说明并举灵活用药的病案作为佐证。如湿气在头部，宜用苦味药吐法祛邪，不可局限于现成的方子，生搬硬套。先师曾患头痛，发病时面颊部青黄，头晕目眩，身体沉重，少气懒言，兀兀欲吐。这是厥阴经、太阴经同病，为风痰，方用《局方》玉壶丸，加以艾灸侠溪穴，病方愈。《局方》玉壶丸中，半夏、南星均为祛风化痰之品，天麻息风定惊，诸药合用，有息风化痰止痛之效。再辅以侠溪穴，药灸并用，故收效迅捷。从此案可见，即可见龚氏不拘泥用药，也不拘泥疗法，采用方药与针灸结合的方法治疗疾病，内外相合以疗效自证，恰如当今以病人为导向的医疗模式，或可为后世借鉴之处。

另外，针对前代名家治疗头痛的经验，龚氏也进行了探讨，并进一步深入分析了其病因病性对应药物性味的依据。如龚氏引用丹溪之言，认为头痛多为痰、火所致[11]。劳累过度，身体虚弱，有恶寒发热，出汗，两太阳穴疼痛，此因肝肾之阳火自下冲上，宜补中益气，多加川芎、当归补气生血，甚者加知母、蔓荆子清利头目。血虚头痛，鱼尾上攻，恶惊惕，证见头痛隐隐或眉尖头角抽搐，选用川芎、当归、酒黄柏药物行气补血止痛。龚氏认为，偏头痛者，右侧头痛多为痰邪所致，为热证。祛痰邪选用苍术、半夏，祛热邪用酒黄芩。头痛在左侧者，为风邪所致，属于血虚。祛风邪选用荆芥、薄荷药物，血虚选用川芎、当归、芍药、酒黄柏。

又如龚氏借鉴云斋之言久病头痛，虚实夹杂，“郁热而表寒”亦不可不察。久病头痛，稍感风寒便容易复发。此因身体本有郁热，孔窍疏散，风寒易入侵袭体表，外寒束其内热，郁热闭逆而致头痛。世人不能识别，误以为寒邪所致，用辛热之药，以热治之，虽然能疏散外表之寒邪，然而病邪入里更深，恶寒更加严重。治之应当以泻热凉血这类的药物为主，再佐用辛温解表的药物，则郁热除、外寒祛。故治病不可只知其表象，应当识其本因而治之。

证治投——崇古展今，用方重视实用

龚氏治疗头痛重视辨证与辨病论治相结合，取先辈医家治头痛之经验，以益疗效。论治头痛，当先辨外感和内伤。外感风寒而致头痛，治疗上以疏风散寒为主，外感风热而致头痛，治疗上以疏散风热为主，外感风湿而致头痛应以祛风胜湿为主。内伤头痛多因痰浊、血瘀、气血亏虚等所致，治疗上多以化痰息风、活血化瘀、补益气血为主。

龚氏依据古籍医书总结出一系列经典方，如龚氏结合《胡恒斋传》治头痛要方，依四季而治头痛，春季易感风邪，风寒外袭，上犯颠顶，凝滞经脉，故致头痛，方用香苏散疏风散寒，理气和中，加用川芎、白芷、羌活祛风行气止痛，合药而用共奏祛风止痛之效。夏季暑湿较甚，湿着上蒙头窍，困遏清阳而致头痛，方用五苓散，利水渗湿，温阳化气，加用香薷、厚朴、扁豆、羌活消暑化湿，行气止痛；秋季凉燥，易生痰，风痰上扰清窍而致头痛，方用金佛草发散风寒，降气化痰，加用桔梗、石膏宣肺化痰，羌活、防风祛风止痛；冬季寒冷，易感外邪，寒凝血淤，气机不畅，易致头痛，方用十神汤疏风散寒，理气和中，加羌活疏散风寒，除湿止痛，可倍加羚羊角，服之效果如神。治外感风邪所致头痛，用川芎茶调散，可疏风止痛，由风邪引起的偏头痛或正头痛均可用之。川芎为治头痛之要药，方中川芎不仅具有祛风活血止痛之功，还具有引经药的作用，引诸药上行，以达到治疗头痛的作用[12]。现代药理学研究发现川芎具有扩张血管、阻止血管痉挛、抑制血小板聚集、抗氧化从而缓解头痛的作用[13]。在川芎茶调散的基础上加菊花、僵蚕、蝉蜕为菊花茶调散，有疏风散热，祛风止痛之功，多用于头痛因外感风热而致。

李东垣认为，半夏白术天麻汤为治痰厥头痛之要方，具有健脾益气、燥湿化痰之功[14]。方中黄芪、人参、白术补益元气，健脾胃；半夏、苍术、干姜、茯苓、泽泻祛湿化痰；天麻息风通络；神曲、大麦皮、陈皮健脾胃助水谷运化；黄柏制苍术之温燥，降虚火。诸药合用，共奏健脾祛湿，化痰定风的功效。龚氏据此认为因脾胃虚弱，痰饮停致所致头痛头晕，四肢厥冷，身体沉重，睡卧不安等症状，可用半夏白术天麻汤，不仅能补益脾气，燥湿化痰，还能熄内风，是治疗气虚而致痰厥头痛的要方。

临床研究应用半夏白术天麻汤联合艾灸治疗痰浊型紧张性头痛发现治疗组疗效优于对照组，患者的临床症状得到明显的改善，疗效良好[15]。现代药理学研究表明，半夏白术天麻汤具有镇痛、镇咳祛痰、改善胰岛素抵抗、改善微循环、降压、抗炎等作用[16-18]；半夏具有镇咳、降脂、抗炎等作用；天麻有镇痛、镇静、提高动脉血流、降低血压、减少血管阻力等作用；白术具有扩张血管、利尿、降压等作用[19]。当归补血汤为治血虚头痛之要方。血虚气弱，清阳不升，清窍失养而致头痛，用当归补血汤以达养血补血，祛风止痛之功。补中益气汤为治气虚头痛之要方，方见于《脾胃内伤论》，根据此方，加川芎、白芷、细辛、蔓荆子祛风行气止痛。气血两虚而致头痛，用调中益气汤，其效甚佳，一方中有木香醒脾开胃以调气化，而去黄柏，如便秘，腹中常拘挛，加当归补血润肠。

偏头痛在中医学上称为“偏正头风”“偏正头痛”等，龚氏认为，对于年深日久偏头痛者，用芎芷散治之，诸药合用，功效如神。有学者发现芎芷散与盐酸洛美利嗪联合治疗偏头痛，血清中一氧化氮（NO）、5羟色胺（5-HT）的水平上升，能够改善血液流变学指标[20]。外感风寒之邪所致偏头痛，可用都梁丸治之，方中香白芷祛风散寒止痛，以清茶服用有清利头目之功。妇人患头痛，每发作时头晕目眩，如坐舟车，此因肝血亏虚，风邪乘虚而入致之，方用补血祛风汤，以当归、川芎养血祛风，细辛、蔓荆子载药力上行以增强祛风止痛之效，防风、荆芥祛风止痛，旋覆花、半夏降气化痰、石膏清热泻火，诸药配伍，相得益彰，颇见效验。上药为方，以姜、枣煎之，食后服，此方可加羌活以增强其祛风止痛之功。头痛伤目，引起头晕目眩，目赤肿痛，用加减芎辛汤治之，方用防风、荆芥、细辛、藁本、羌活、白芷解表散寒，祛风止痛，薄荷、石膏、蔓荆子、菊花清利头目，川芎祛风止痛，行气活血，桔梗宣肺，以甘草调和诸药。选奇方治风热眉棱骨痛，风热、痰邪上犯头目，痛不能忍。治宜疏风清热，故用防风、羌活以疏风止痛，用酒黄芩以清热，佐甘草以和药。一方加姜、制半夏燥湿化痰。风寒入络，气血不和，颈项强急，或落枕，转项不得者，以回首散治之。方中以乌药通行邪滞诸气，川芎、白芷散风活血，羌活、独活、木瓜、僵蚕祛风通络，舒筋止痛。

小 结

《古今医鉴》全书融会古今，选精用粹，参以己见，重视实用。其中五运六气学说也多有运用[21]。如病机方面龚氏认为春季生东风，在五行中，春季属木，肝属木，肝主春，故春天的疾病经常出现于肝脏。由于肝脏的经气输注于头颈部，导致春季邪气入侵人体，故发病主要在头颈部。选方用药等方面，龚氏也从不同季节特点分别定下当季治疗头痛的基础方。

综上，龚氏熟习先贤经典，总结并分析了头痛的脉法、辨证、论治、方药，结合先代医家的治病理论以及自己多年的临床诊治经验，总结出了一套属于自己的治疗方案。龚氏探析其脉法，分析头痛的病因病机，对其进行辨证分型和分经论治，在先辈医家之方上加减运用，用药灵活，创立新方，使疗效更益。龚氏治病理论虽然建立在对经典等的注释之上，但是继承了先代医家的治疗理念，汇集诸家之论，博采众长，并阐述了自己的观点。其治病理念不仅给后世治疗头痛提供了可靠的方法，还具有较高的临床价值，对现代医者治疗头痛具有很好的借鉴意义。