改良冠向复位瓣重建牙龈瘤切除术后组织缺损的临床疗效评价

张远 郑恺忻 韩明芳 贺瑞 王进涛 钟良军

牙龈瘤多发生在龈乳头处,病变范围累及整个牙龈乳头和部分龈缘[1],其来源于牙周膜及牙槽突的结缔组织,牙龈瘤的外形及生物学行为与肿瘤相似如复发,但不属于真性肿瘤[2],是临床中的常见病,中青年人群好发,女性患者发病率高于男性[3]。目前临床常用的治疗方式是去除局部刺激因素,手术切除瘤体的同时还需刮除根面牙周膜、骨膜,修整牙槽骨以防止复发。常规切除术后常出现根面暴露、较大面积的牙龈组织缺损,尤其是龈乳头缺失的“黑三角”。为恢复牙龈组织的缺损,众多学者在术中采用膜龈手术进行根面覆盖,重建牙龈形态,收到良好的治疗效果[4-5],但仍存在的问题是难以恢复前牙美学区龈乳头缺损造成的“黑三角”,恢复龈乳头往往需要进行结缔组织瓣的移植,开辟第二创口,增加了手术创伤。本研究在冠向复位瓣的基础上进行改良,在覆盖骨面和根面的同时利用冠向复位瓣部分组织进行龈缘和牙龈乳头的修复重建,为牙龈瘤的治疗提供新的思路和参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取杭州师范大学附属医院口腔医学中心 2020 年1 月～2022 年1 月期间24 例牙龈瘤患者,女性17 名,男性7 名,年龄平均32.37 岁。随机分为2组,改良冠向瓣组(IPV组)和常规翻瓣组(GNL组)(表1)。纳入条件:(1)临床诊断为牙龈瘤,牙龈瘤位于前牙美学区(前牙或前磨牙);(2)患牙牙槽骨吸收均不超过根长1/3,牙齿松动度均<Ⅰ°;(3)术区累计牙无充填体、修复体;(4)术前行完善牙周基础治疗,菌斑控制良好;(5)无吸烟史;(6)无系统性疾病;(7)患者依从性良好;(8)手术龈瘤无复发史;(9)术后病理报告诊断为牙龈瘤。术前均签署手术知情同意书。

表1 两组患者基本情况 (n=12)Tab 1 Basic information of patients in the 2 groups (n=12)

1.2 治疗方法

(1)IPV组:术前浓替硝唑含漱液含漱1 min,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉后,行沟内切口+瘤体近远中2 个邻牙做附加垂直切口,垂直切口达前庭沟,于瘤体外2 mm正常组织处彻底切除瘤体组织以及累及的牙龈、骨膜,刮除根面上的牙周膜纤维,平整根面,去除部分瘤体处相应的牙槽骨并做修整,使骨面呈移行的斜坡状;龈瓣充分减张,修整龈瓣对应缺损区域龈缘和龈乳头外形;更换无菌手套,无菌生理盐水反复冲洗;龈瓣冠向复位,修整龈瓣成型为牙龈缘弧形形态和龈乳头外形形态;悬吊+间断缝合创口;(2)GNL组:术前浓替硝唑含漱液含漱1 min,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,行沟内切口后翻起牙龈瓣,于瘤体外2 mm正常组织处彻底切除瘤体组织以及累及的牙龈、骨膜,刮除根面上的牙周膜纤维,平整根面,去除部分瘤体处相应的牙槽骨并做修整,使骨面呈移行的斜坡状;更换无菌手套,无菌生理盐水反复冲洗;悬吊缝合创口,原位复位或冠向复位缝合于牙槽嵴顶。手术由同一位医师完成。

1.3 临床指标检测

所有患者均在手术后3 个月和6 个月复查时记录如下指标: 牙角化组织宽度(keratinized gingival width,KGW)、临床附着水平(clinical attachment level,CAL) 以及邻接点至牙龈乳头顶点的距离(distance between thecontact point and the top of the papilla,DCP)。

1.4 统计学处理

配对t检验对比术后3 个月和术后6 个月各指标,统计分析使用SPSS 26.0软件进行,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 愈合复发情况

术后6 个月,两组患者术后创口愈合良好,累及牙齿无松动、无牙髓症状,均痊愈,无复发。

2.2 各组KGW的比较

在术后3 个月、6 个月IPV组与GNL组组内比较角化龈宽度差异均有统计学意义(P<0.05),2 组角化龈宽度在第6个月时均有增宽;在相同时间点,IPV组与GNL组临床附着水平差异具有统计学意义(P<0.05),IPV组在2 个时间点角化龈宽度均大于GNL组(表2)。

表2 两组患者KGW比较 (mm)Tab 2 Comparison of KGW between the 2 groups (mm)

2.3 各组CAL的比较

在术后3、6 个月,IPV组与GNL组组内比较临床附着水平差异具有统计学意义(P<0.05);在相同时间点,IPV组与GNL组比较临床附着水平差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者CAL比较 (mm)Tab 3 Comparison of CAL between the 2 groups (mm)

2.4 各组DCP的比较

在术后3、6 个月GNL组DCP差异具有统计学意义(P<0.05),IVP组DCP无统计学差异(P>0.05);在相同时间点,IPV组与GNL组比较DCP差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者DCP比较 (mm)Tab 4 Comparison of DCP between the 2 groups (mm)

2.5 改良冠向复位瓣典型病例

患者,女性,22 岁,11、12牙列轻度拥挤,11、12唇侧牙龈瘤,大小约8 mm×10 mm×3 mm,带蒂,术中与瘤体外正常组织2 mm完整切除瘤体及部分牙龈组织;11、13梯形附加切口达前庭沟翻瓣,刮除累及患牙根面牙周膜,根面平整,修整牙槽骨外形为移行斜面,11-13龈瓣减张,修整龈瓣为牙龈乳头及龈缘形态,复位龈瓣,6-0尼龙线悬吊+间断缝合,拆线时见术区愈合良好,无红肿无渗出,缝线在位妥,术后3 个月随访牙龈色、形、质均无异常,龈乳头及龈缘无退缩,术区KGW 4 mm,CAL 1 mm,DCP 1 mm;术后6 个月时牙龈色、形、质均无异常,龈乳头及龈缘无退缩,术区KGW 4 mm,CAL 0 mm,DCP 0 mm(图1)。

3 讨 论

牙龈瘤翻瓣切除较为简单,能够刮除病变累计的根面牙周膜和修整牙槽骨,彻底清除病灶防止复发,是临床常用的牙龈瘤切除术式。但瘤体及部分牙龈组织切除后造成根面和骨面的暴露[6],前牙美学区会引起红(粉)白美学的缺陷。Zhu等[7]用牙周膜龈手术进行牙龈瘤的治疗,术后软组织缺损和美学恢复方面明显优于常规翻瓣手术。目前侧向转位瓣、冠向复位瓣联合上皮下结缔组织3 种膜龈手术技术常用于牙周软组织缺损的修复[8-10]。侧向转位瓣技术的不足:需扩大累计患牙近远中1～2 个牙位行附加垂直切口,龈瓣转位后会形成新的创面暴露,术后创面愈合可能与近远中牙龈组织颜色差异或者瘢痕范围较大;冠向复位瓣联合上皮下结缔组织是治疗牙龈组织缺损的金标准,能获得良好的根面和骨面覆盖并且治疗效果长期稳定[11-13],但上皮下结缔组织瓣的获取需要增加额外的创口,移植物在愈合过程中会产生吸收因此需要更宽大的结缔组织瓣[14],部分患者不能接受并对手术医师的外科操作技术有较高的要求。单独使用冠向复位瓣也能获得稳定的治疗效果[15],有学者两种术式的治疗结果进行比较无显著差异[16-17],但与治疗Miller I类牙龈退缩不同,瘤体切除后的龈瓣边缘无正常的龈缘和牙龈乳头形态,直接进行龈瓣复位缝合不能恢复龈缘和牙龈乳头的生理外形。本研究将冠向复位瓣技术进行适当改良,以期能够获得稳定治疗效果的同时减小手术创伤和降低手术难度。改良术式中对龈瓣进行充分减张并对龈瓣边缘进行龈缘和龈乳头生理外形的修整后复位,术后附着龈宽度稳定,在3到6个月持续增宽(P<0.05),附着水平在术后持续恢复(P<0.05),同时间段与常规翻瓣术的附着水平无显著差异(P>0.05),冠向复位后与龈瓣原位复位的附着情况相同。

牙龈乳头的位置和充盈程度取决于根方牙槽骨和牙齿临接点的距离,当邻接点与牙槽骨间的距离在5 mm内,98%邻间隙可以完全充满[18],当此距离达到7 mm时73%的龈乳头无法填满邻间隙而出现“黑三角”,另外牙龈生物型也是影响牙龈乳头恢复的因素。由于牙龈瘤切除时为避免复发会修整部分牙槽骨使得牙槽嵴顶与邻接点的距离增大,因此在改良冠向复位瓣术中,为增加牙龈乳头局部软组织量,将修整下来的牙龈组织去上皮化重新回填到病变累及患牙的邻间隙以获得额外的软组织量,术后3、6 个月时改良冠向复位瓣组DCP小于常规翻瓣组(P<0.05),并且牙龈乳头位置保持稳定未发生退缩(P>0.05),表明该术式能获得稳定的牙龈乳头形态和邻间隙的充盈。

4 结 论

改良冠向复位瓣技术用于牙龈瘤切除的治疗能够获得稳定的美学效果,但影响术后治疗效果的因素众多,在后续将持续进行该术式适用范围的研究和可行性的深入评价。