持续葡萄糖监测在糖尿病患者低血糖监测中的应用

毛毛,胡晓权,冯亚,杜斯娜（浙江省慈溪市人民医院医疗健康集团（慈溪市人民医院）,浙江 慈溪 315300）

据统计，我国2019年糖尿病患者人数为1.164亿，居全球第一，此外，还有3.739亿为糖尿病前期患者，且每年糖尿病患者人数不断增多[1]。低血糖反应是糖尿病患者在治疗过程中发生率最高且最为严重的不良反应之一。循证医学证明，低血糖带给人们的危害远高于高血糖所带来的危害。长期反复低血糖会给中枢神经系统带来不可逆的损伤，甚至会导致患者死亡[2]。血糖监测是糖尿病患者自我管理的重要组成部分，也是及时发现低血糖的手段，然而指尖血糖测定往往给患者带来痛苦和不便，导致依从性下降，且指尖血糖监测的数据较少，使临床医生对患者血糖无法精准掌握，也无法判断患者夜间是否会出现低血糖事件[3]。持续葡萄糖监测（continuous glucose monitor，CGM）为一种新型葡萄糖检测技术，自问世至今，应用逐步推广，使用率更是快速增加。它能提供更全面的信息，如24小时血糖值、连续血糖波动信息、血糖达标情况，帮助医生及时发现低血糖尤其是无症状的低血糖，为临床医生第一时间提供方案调整的参考数据，从而有效地降低了患者发生低血糖的风险。本课题回顾性分析了2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者使用CGM的数据，以期为临床糖尿病管理、低血糖的发现提供一定的参考。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者作为分析对象，所有对象均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。其中男20例，女14例；年龄18-84岁，平均（51.85±18.7）岁；糖尿病类型中1型5例，2型29例。治疗方案中单纯口服降糖药物18例（使用促泌剂7例），口服降糖药物联合胰岛素5例，单纯胰岛素11例。低血糖的诊断标准：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖低于3.9mmol/L就属于低血糖[4]。

1.2 方法 34例患者均由糖尿病专科护士安装瞬感动态葡萄糖监测系统（型号：FreeStyle Libre H）。传感器敷贴于患者上臂背侧，用于测定葡萄糖，扫描检测仪用于读取葡萄糖数据，无需进行指尖血校准。一个传感器获取14天数据，每1分钟自动检测一次组织间液葡萄糖，每15分钟自动存储一次葡萄糖数值，每天生成由96个血糖数值组成的动态血糖图谱。做好动态血糖仪使用期间注意事项的宣教：①佩戴第1天，准确性数据即符合临床准确性要求；佩戴第2-14天，传感器稳定且保持较高的准确性；②将传感器暴露于强磁性或电磁辐射[如X光检查、磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）]之前，应将其移除；③高水杨酸浓度下，传感器葡萄糖读数可能偏低，抗坏血酸摄入较高时，传感器葡萄糖读数可能会上升；④传感器在1米（3英尺）深的水中抗水，但不要浸入水中超过30分钟。

2 结果

有16例患者发生低血糖事件，占47.06%，其中无症状8例，占50%；夜间低血糖占50%。

2.1 不同糖尿病类型低血糖发生情况 1型糖尿病共5例，给予胰岛素治疗，其中4例有低血糖值提示。而2型糖尿病共29例，其中12例有低血糖值提示。不同类型糖尿病低血糖发生情况见图1。

图1 不同糖尿病类型低血糖发生情况

2.2 不同降糖方案低血糖发生情况 治疗方案中单纯口服降糖药物18例，6例有低血糖值提示，其中单纯口服降糖药物中使用胰岛素促泌剂7例，有4例低血糖值提示；口服降糖药物联合胰岛素5例，其中3例有低血糖值提示；单纯胰岛素治疗的11例患者中，有7例有低血糖提示。不同降糖方案低血糖发生情况见图2。

图2 不同降糖方案低血糖发生情况

2.3 不同时间段低血糖事件发生的次数 当传感器显示读数为3.9mmol/L以下，且该读数持续时间为15min或者超过15min时，提示低血糖事件发生一次。由图3可知，夜间睡眠时是低血糖的高发时段。不同时间段低血糖事件发生的次数见图3。

图3 不同时间段低血糖事件发生的次数

2.4 CGM可提供多个重要的指标，包括葡萄糖高于目标范围时间（time above range，TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（time below range，TBR）、葡萄糖目标范围时间（time in range，TIR）。某患者每日连续葡萄糖测定图谱见图4。

图4 某患者每日连续葡萄糖测定图谱

3 讨论

血糖是保证人体器官运转的能量，若血糖长期高于正常值，则会对人体器官造成严重的损伤。临床上常以药物进行降糖干预，对于口服药物治疗效果不佳或胰岛素功能较差的患者，给予胰岛素补充治疗。在治疗过程中可能会发生低血糖现象，如头晕、心悸、焦虑、出汗、手抖、饥饿感等低血糖症状，对接受药物治疗的糖尿病患者，只要其血糖＜3.9mmol/L，就可诊断为低血糖。因此，及时发现低血糖，特别是夜间低血糖，尽早调整给药方案对于临床显得尤为重要。

CGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，能对患者24h血糖变化进行可靠、全面、连续性监测[5]，帮助临床医生及时掌握更全面的血糖信息，如低血糖发生次数、发生时间，进而降低患者发生低血糖的风险系数，达到精准化、个体化管理目标。它同时可提供葡萄糖高于目标范围时间、葡萄糖低于目标范围时间、葡萄糖目标范围时间等指标，用来评价血糖达标情况，运用此技术能够使临床血糖管理效果得到进一步提升[6]。2019年美国糖尿病联盟（ADA）《TIR国际专家共识》[7]第一次将TIR作为血糖波动评价的指标，并于2020年在《糖尿病医学诊疗标准》[8]中正式运用TIR对血糖管理效果进行评估。从共识到写入指南，可见TIR的地位不断提高，截至当前，TIR已成为临床是否调整治疗方案的重要依据。

调查显示，夜间睡眠时是低血糖的高发时段，因为此时患者体内如皮质类固醇激素水平、胰升血糖素水平、夜间生长激素水平等用来对抗胰岛素的激素指标均较低，且夜间进食停止，致使患者无法及时补充葡萄糖，从而造成血液中葡萄糖处于较低水平，最终引发低血糖事件发生[9]。日间非睡眠时段肾上腺素对低血糖反应较灵敏，但是，处于夜间睡眠状态时，肾上腺素无法及时对低血糖做出反应，所以，糖尿病患者进入夜间睡眠状态时有较高概率发生低血糖事件，且症状不明显，很难被察觉，这也是导致患者突发心脑血管疾病的重要原因之一[10]。CGM技术在显现24h血糖波动、血糖信息方面的准确性较高，能够及时察觉末梢血监测血糖方法未检测到的低血糖情况，因而，该监测技术的临床应用价值很高，尤其在实际血糖管理工作中，其可行性极佳[11]。

1型糖尿病低血糖事件的发生率较2型糖尿病高。近年来，全球多中心进行了大量前瞻性研究，发现成人1型糖尿病发生低血糖事件的概率为83%，而2型糖尿病采取胰岛素治疗后，约46.5%发生低血糖事件。对于1型糖尿病，低血糖事件发生率为73.3次/人年，而严重低血糖事件发生率为4.9次/人年[12]。低血糖事件的高发时间段为睡眠时或者夜晚，且能够持续较长时间。DCCT研究显示，发生严重低血糖事件中，于睡眠时发生的占据55%。本次分析结果也验证了上述结论。

临床调查发现，在低血糖事件中，大部分降糖方案为胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，故患者给予上述药物治疗时，应先从小剂量开始，而后根据血糖情况调整剂量，同时治疗期间需监测血糖，及时发现低血糖[13]。如发现低血糖，应积极寻找原因，及时调整治疗方案。除此之外，糖尿病自我管理中低血糖健康教育是预防和治疗低血糖的重要部分，让患者对低血糖有充分的认知，如低血糖症状、危害、高发时段、如何处理低血糖等。引起患者对低血糖的重视，继而提高依从性，减少低血糖事件发生[14]。尤其对使用胰岛素促泌剂、胰岛素的患者，低血糖相关宣教工作的实施意义更为重大，同时，还需向患者介绍CGM技术的作用及重要性，以提高患者对该技术的认可。

4 总结

CGM在一定程度上弥补了自我血糖监测（SMBG）和传统血糖监测HbA1c的缺陷，实现了连续且全面监测血糖水平的目的，促使传统监测血糖方法盲区消失，是临床监测血糖技术的未来发展趋势。它不是建立在组织液与指尖血、静脉血之间的对比，而是完全独立的管理体系，可以让我们看到一些特殊的糖尿病现象，如：黎明现象、黄昏现象。同时CGM还提高了患者对血糖问题的重视程度，为患者进食及运动提供依据，并改变了长期以来的糖尿病管理理念，使得糖尿病管理更加个体化、精准化。