局部麻醉在下肢浅静脉曲张腔内射频消融术中的临床效果△

洪 进，黄海燕，谢利成，范立彬，朱越锋

1 绍兴文理学院附属医院血管疝外科，浙江 绍兴 312000

2 浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科，浙江 杭州 310016

腔内射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）作为腔内微创手术的代表，其治疗下肢静脉曲张已在国外开展多年[1-3]，RFA的麻醉方式包括全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉，目前，大部分医院进行RFA时采用全身麻醉或椎管内麻醉，但全身麻醉或椎管内麻醉可出现过敏反应、心血管不良反应及中枢神经系统不良反应等[4]，且老年人、心肺功能不全以及腰椎畸形或变形等患者不宜采用全身麻醉或椎管内麻醉[5-6]，导致部分静脉曲张患者无法接受手术治疗，对其生活质量造成严重影响[7-8]。局部肿胀麻醉是一种局部麻醉方法，其将含利多卡因、罗哌卡因和肾上腺素等的混合液注射到皮下组织，使皮下组织及其结构发生水肿，导致细胞组织间隙分离和微小血管压迫闭锁，从而起到局部麻醉止痛、分离组织及止血的作用[9]。高龄、心肺功能不全患者也可施行局部麻醉，术前无需禁食，麻醉操作简单，术中出血量少，术后可正常饮食和正常活动，患者手术痛苦小、术后恢复快[10]。本研究旨在探讨局部麻醉在下肢静脉曲张RFA中的临床效果，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年12月至2021年12月绍兴文理学院附属医院收治的下肢浅静脉曲张且完成RFA患者的临床资料。纳入标准：术前评估均符合静脉曲张诊断标准[11]；均行RFA。排除标准：有手术禁忌证；围手术期深静脉血栓形成；本次手术前有射频消融史或硬化剂注射史；伴精神障碍；肿瘤晚期；先天性心血管畸形、多器官功能衰竭。根据纳入与排除标准，最终共纳入122例患者，按照不同麻醉方式将其分为纳入对照组（n=61，采用椎管内麻醉）与观察组（n=61，采用局部麻醉）。对照组中，男性32例，女性29例；年龄31~76岁，平均（54.6±10.2）岁；病程6个月~20年，平均（9.3±1.5）年；患肢位置：左侧39例，右侧22例。观察组中，男性31例，女性30例；年龄41~88岁，平均（59.9±10.1）岁；病程6个月~20年，平均（10.5±1.2）年；患肢位置：左侧38例，右侧23例。两组患者性别、年龄、患肢位置比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组在局部麻醉下进行RFA，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，以大隐静脉膝盖上方或下方5 cm处为穿刺点，运用便携式彩超（高频探头）进行超声引导，准确定位穿刺点后进行穿刺，见回血后导入7 F 血管鞘，在B超引导下将射频导管送至距隐股交界约2 cm处；在超声辅助下自下而上于大隐静脉主干周围注射麻醉肿胀液（0.9%氯化钠注射液500 ml+2%盐酸利多卡因注射液20 ml+盐酸罗哌卡因注射液10 ml+盐酸肾上腺素1 ml），直至隐股交界处，确保大隐静脉主干完全被麻醉肿胀液包绕，再次超声确认射频导管头端位于距隐股交界约2 cm处。在超声辅助下使用超声探头按压完全闭合大隐静脉根部，启动射频机器开始进行射频消融，大隐静脉近心端共消融3次，每次20 s，其余段各消融2次。射频消融完成后检查大隐静脉闭合情况，无血流信号提示手术成功。小腿段曲张静脉根据患者情况选择泡沫硬化剂注射治疗或点式剥脱，切口加压包扎[5]。术后患者即刻下床进行不间断活动30 min，预防深静脉血栓，若术后无明显不适症状，当天出院。对照组在椎管内麻醉下进行RFA，首先进行椎管内麻醉，麻醉药物为2%利多卡因注射液（5 ml），手术方法同观察组。术后平卧6 h后可下床活动，术后1~2 d 可出院。两组患者均于术后1周、术后1个月、术后3个月门诊随访3次。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的手术指标、疼痛情况、满意度、并发症发生情况。手术指标包括手术时间（含麻醉耗时）、出血量、术后下床时间、住院时间。运用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者术中（指麻醉成功后开始手术时）、术后2 h的手术侧下肢疼痛情况，共10分，评分越低越好[12]。出院时对患者进行满意度调查，包括非常满意、一般满意及不满意，总满意率=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。并发症包括麻醉并发症（如头疼、排尿障碍、腰背部疼痛）、皮下血肿、切口感染及深静脉血栓等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

观察组患者的手术时间、术后首次下床时间、住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

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2.2 VAS 评分的比较

术中，观察组患者VAS 评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）。术后，两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 不同时间两组患者VAS评分的比较（±s）

表2 不同时间两组患者VAS评分的比较（±s）

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2.3 满意度的比较

观察组患者总满意度为98.36%（60/61），高于对照组患者的85.25%（52/61），差异有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 两组患者的满意度情况[n（%）]

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者头痛、腰痛及排尿障碍麻醉相关并发症发生率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者皮下血肿、切口感染及深静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

下肢浅静脉曲张的患病率较高，高达10%~20%[13]，治疗方法较多。近年来，随着微创技术和腔内技术的发展，RFA等微创术式逐渐应用于临床手术中，并且取得了良好的治疗效果[14-15]。研究显示，RFA在局部麻醉下对下肢静脉曲张患者的RFA治疗起到了积极的作用[16-17]，目前国内各大血管外科中心都在积极开展RFA，并取得了满意的疗效[18]。

本研究结果显示，观察组患者术中VAS 评分高于对照组患者，差异有统计学意义，提示RFA局部麻醉下术中麻醉效果相对较差，主要因为局部麻醉需多次扎针分段注射肿胀麻醉液，但这种疼痛不适患者均可承受，手术均能够顺利完成；术后两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义，提示局部肿胀麻醉术后的麻醉效果与椎管内麻醉术后效果相当。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术后首次下床时间、住院时间均明显短于对照组患者，麻醉相关并发症发生率均低于对照组患者，总满意率高于对照组患者，差异均有统计学意义，提示局部麻醉下手术相对于椎管内麻醉操作更加简便，麻醉相关风险相对降低，患者能更早恢复和出院，与Bitargil和Kiliç[19]的研究结论基本一致。但相较于既往研究，本研究的组间差异较明显，可能与本研究纳入的患者年龄较小且临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级较低有关，这些患者局部肿胀麻醉术后恢复相对更快。本研究结果显示，两组患者术中出血量、切口感染发生率及深静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义，提示不同麻醉方式对患者术中出血量、术后切口感染发生率及深静脉血栓发生率没有明显影响。既往研究显示，局部麻醉下行RFA血栓形成、感染等并发症相对较少[20]，与本研究结果不一致，可能与样本量不同有关，更进一步的结论有待后续进行多中心、大样本量的研究。

本研究将局部麻醉下与椎管内麻醉下RFA进行比较，结果显示，局部肿胀麻醉具有以下优势：高龄、心肺功能不全等患者均可手术，提升了静脉曲张手术范围和能力；术前、术后无需禁食，早期活动和早期进食能促进机体早日康复，同时能够有效避免深静脉血栓的发生；明显降低了麻醉术后并发症发生率；操作简单，无需专业的麻醉人员参与手术，节省人力资源；不仅能够有效缓解患肢的疼痛，还能够促进静脉壁与导管更好地接触，从而获得更好的临床治疗效果；术后当日即可出院，有效缩短住院时间，并在一定程度上降低了医疗费用[21]。另外，局部麻醉下RFA术前需手术医师与患者进行充分沟通，避免患者出现紧张恐惧心理；手术医师需精准麻醉，减少扎针次数；手术医师需熟练掌握超声技术，降低手术并发症的发生率[22]。

综上所述，采用局部麻醉下RFA治疗下肢浅静脉曲张安全可行，患者恢复快，并发症少，满意度高，值得在临床上应用。