张 晓,赵 媛,蒋 鹏
1 首都医科大学附属北京积水潭医院足踝外科,北京 102200
2 首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科,北京 102200
人体通过足踝部位与足弓共同发挥站立功能,足踝部不仅维持站立的稳定性,还承担了人体全部重量[1]。由于直接与地面接触,因此极易受到地面重物、高处坠物及移动物体的撞击、碾压而导致骨折[2]。研究结果显示,2014年中国踝关节骨折的发病率为37.1/100 000[3]。美国的一项研究结果显示,2012—2016年约673 214例患者发生踝关节骨折,发病率为每年4.22/10 000[4]。足踝部骨折在骨折中较为常见[5],轻微骨裂一般不需要手术,只需减少负重即可。但如果破坏了足踝结构和稳定性,常需进行手术治疗,术后患肢短期内不可负重[6]。既往研究显示,足踝部手术与其他骨科手术患者类似,同样可能发生下肢深静脉血栓[7]。下肢深静脉血栓可导致患肢静脉血液回流障碍,继发患肢血栓远端肢体肿胀、疼痛甚至溃疡,创伤经久不愈,也可由脱落的血栓阻塞肺动脉,导致急性肺栓塞,患者突发胸痛、呼吸困难甚至猝死[8-9]。因此,有关研究开始重视足踝部骨折术后下肢深静脉血栓的相关问题,分析与足踝部骨折后发生下肢深静脉血栓相关的危险因素[10-12],观察抗凝治疗对踝关节术后下肢深静脉血栓的预防作用[13]。为了进一步探索预防足踝部骨折术后如何有效预防下肢深静脉血栓,本研究分析了综合干预对足踝骨折术后发生下肢深静脉血栓的预防价值,现报道如下。
收集2020年5月至2022年3月于首都医科大学附属北京积水潭医院进行足踝手术治疗的患者临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)首次因足踝部骨折进行手术治疗;(3)术前明确无下肢深静脉血栓。排除标准:(1)已经合并有深静脉血栓或术前D-二聚体水平升高(﹥0.5 mg/L);(2)合并恶性肿瘤;(3)合并自身免疫性疾病;(4)合并凝血功能障碍;(5)合并下肢足踝部以外的骨折;(6)临床资料不完整。根据纳入与排除标准,最终共纳入92例患者,按照围手术期干预方式的不同将其分为综合干预组(n=47)和对照组(n=45)。两组患者年龄、性别、吸烟等临床特征比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)(表1),具有可比性。
表1 两组患者的临床特征
对照组给予常规围手术期管理,包括常规翻身拍背,嘱患者自行活动肢体、抬高患肢等。综合干预组在患者入院后即开始进行综合干预,包括术前抬高患肢,家属辅助按摩患肢腿部肌肉,术后皮下注射低分子量肝素(每日1次、每次5000 U),使用间歇性气压,辅助患者早期进行床上及床边活动下肢。
骨折患者术后出院之前均复查D-二聚体水平,若D-二聚体﹥0.5 mg/L,则提示有可能发生静脉血栓事件,需进一步行下肢深静脉超声检查,从而明确是否存在血栓。当超声检查有以下发现时可诊断为下肢深静脉血栓:静脉血管内可见条索状、团块状实性回声;彩色血流信号在实性回声处中断消失。
比较两组患者手术相关指标、术后住院期间下肢深静脉血栓的发生率、术后复查D-二聚体时间(手术结束至复查D-二聚体的间隔时间)及复查D-二聚体升高比例。
应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布且方差齐性的计量资料以(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。
两组患者骨折至手术时间、骨折部位、手术时间、清创情况比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。(表2)
表2 两组患者的手术相关指标情况
两组患者术后复查D-二聚体时间比较,差异无统计学意义(P﹥0.05)。综合干预组患者D-二聚体升高比例、下肢深静脉血栓发生率均低于对照组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。(表3)
表3 两组患者下肢深静脉血栓发生情况的比较
深静脉血栓形成的主要机制是血流速度减慢、淤滞,血液呈现高凝状态,在骨折或骨科手术患者、恶性肿瘤患者、长期卧床患者中较为常见[14-16]。足踝部骨折虽然对患者下肢活动的影响相对较小,骨折术后下肢可有一定的活动能力,但临床上仍然观察到部分患者可形成下肢深静脉血栓。本研究结果显示,92例患者术后共11例发生深静脉血栓,发生率为12.0%,经过综合干预的患者,仅2例发生下肢深静脉血栓,发生率为4.3%,低于对照组患者的20.0%(9/45)。
既往研究中,足踝部骨折术后下肢深静脉血栓的发生率差异较大。夏海等[17]的研究显示,158例患者中37例发生深静脉血栓,发生率为23.4%。武东升等[18]的研究显示,142例踝关节骨折患者中术后发生近端深静脉血栓26例,发生率为18.3%。王宝辉等[19]分析了85例踝关节周围骨折患者术后深静脉血栓的形成情况,结果显示,术后发生深静脉血栓14例,发生率为16.5%。段连杰等[10]的研究显示,344例患者经下肢深静脉彩超检查确诊下肢深静脉血栓形成47例,发生率为13.66%。本研究综合干预组患者的下肢深静脉血栓发生率均低于上述研究,但对照组患者下肢深静脉血栓发生率与夏海等[17]、王宝辉等[19]的研究结果相似,表明未经积极干预的足踝部骨折患者术后下肢深静脉血栓的发生率较高,应当引起临床上的重视。
本研究的综合干预主要侧重于深静脉血栓的形成机制[20],一方面,通过各种手段促进下肢静脉血液回流,如抬高患肢、被动肌肉按摩、间歇性气压治疗、早期患肢活动、早期下床活动等;另一方面通过药物降低血液的凝血倾向。李东亚等[13]观察了踝关节骨折围手术期抗凝治疗对下肢深静脉血栓形成的影响,患者口服利伐沙班2周,显著降低了深静脉血栓形成发生率。既往研究常采用一种干预方式,虽然可以达到一定的治疗效果,但忽略了其他因素在深静脉血栓形成中的作用。临床实践中,一旦患者发生深静脉血栓,可能会导致严重后果,因此,应尽可能针对深静脉血栓形成的各个环节进行预防,最大程度地降低其发生风险。
本研究存在一定的不足之处,样本量较小且是单中心研究,导致患者的代表性、统计结果的可靠性均受到影响。其次,本研究所采用的综合干预,目前还没有量化和标准化,不利于其他医务人员参考使用。在未来的研究中将设计开展多中心、大样本的研究,同时将干预措施量化、标准化,进一步观察综合干预对高危患者发生下肢DVT的影响。
综上所述,综合干预可以降低足踝部骨折患者术后下肢深静脉血栓的发生风险,值得临床上推广应用。