肱桡肌腱入路保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折

黄晓夏 艾科拜尔·喀迪尔 陈家瀚 赵岩 滕勇

桡骨远端骨折是一种常见的骨折类型[1-2]，尤其在老年人中较为普遍。发生率取决于不同的人群和地区，但一般来说，全球范围内的每年发生率约为每 10 万人口中有 60 人发生桡骨远端骨折。桡骨远端骨折的手术治疗发展历史可以追溯到 19 世纪。最早使用的方法是强制复位和切开手术，后来逐渐发展为应用钢板和螺钉固定的技术[3]。20 世纪初，法国外科医师 Dupuytren 提出了桡骨远端骨折的手术治疗原则，即对于无法保守治疗的骨折，应进行手术复位内固定。

20 世纪 50 年代起，随着各种新材料和内固定技术的发展，桡骨远端骨折的手术治疗得到了进一步改善。其中，以 Kirschner 针、Herbert 螺钉、T 型钢板等为代表的内固定器材相继问世并取得了良好的疗效。由于背侧入路存在肌腱断裂等并发症[4]，掌侧入路逐渐成为主流。但是，目前国内外存在术中是否修复旋前方肌争议[5-6]。有部分学者认为术中切开旋前方肌后，由于肌肉损伤、修补不坚固使得后期旋前力量明显降低[7]。笔者在传统 Henry入路上进行改良[8]，切开肱桡肌腱后游离旋前方肌，将旋前方肌同肱桡肌腱翻向尺侧。直视下完成骨折复位内固定，通过肌腱间吻合，笔者在前期工作中证实了该手术方案在桡骨远端 AO B 型骨折中可获得良好术后疗效，本研究通过纳入 31 例桡骨远端骨折患者，其中包括 AO B 型和 C1、C2 型桡骨远端骨折，行肱桡肌腱入路予以保留旋前方肌，探讨患者术后长期疗效。

临床资料

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 诊断为桡骨远端不稳定骨折者；(2) 经初步手法复位失败者；(3) 能积极配合治疗，对治疗方案熟悉者。

2.排除标准：(1) 桡骨远端骨折 AO 分型A 型、C3 型骨折者；(2) 既往同侧患有骨折病史者；(3) 全身多处骨折，危及患者生命者；(4) 未能按时完成随访者。

二、一般资料

本研究共纳入 31 例，男 12 例，女 19 例；年龄 22～65 岁，平均 48.16 岁；道路交通伤 6 例，摔伤 22 例，高处坠落伤 3 例；受伤至手术时间 3～5 天，平均 3.7 天。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和新疆医科大学第一附属医院的相关伦理要求，患者对治疗方案完全知情同意并签署了“知情同意书”。

三、手术方法

麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢绑缚止血带。术区常规消毒、铺巾，抬高患肢，止血带充气至 35～45 kPa (1 mm Hg=0.133 kPa)。沿传统 Henry入路，于桡侧腕屈肌取一纵向切口，长约 5 cm，逐层分离肌群，显露并保护桡动脉，桡侧腕屈肌牵向尺侧 (图1a)，于桡骨远端附着点纵向劈开肱桡肌腱(图1b)，伴随旋前方肌做骨膜下剥离，翻向尺侧。暴露骨折断端，观察桡骨关节面的塌陷情况，清除骨折断端血凝块，直视下牵引手法复位。待骨折端初步复位后克氏针依次予以固定桡骨远端关节面，C 型臂 X 线机透视观察关节面是否平整，复位满意后选取合适长度钢板，远端置于桡骨远端分水岭下，依次植入螺钉，拔除克氏针。通过腕关节正侧位 X 线下观察骨折复位及内固定情况，背侧切线位、腕管位可观察螺钉是否穿出骨皮质，松止血带，大量生理盐水冲洗术区，通过腱 -腱吻合，修复劈开肱桡肌腱直至覆盖内植物，最后逐层缝合创面，术毕。

图1 手术入路示意图Fig.1 Schematic diagram of surgical approach

四、术后处理

由于术区放置内植物，3 天内经验性静点抗生素预防感染。口服迈之灵改善循环、促进消肿。不予外固定支具固定腕关节，术后积极行手指功能锻炼。术后 3 周督促患者行腕关节主动活动。

五、观察指标

(1) 一般情况：术中出血量、手术时间、骨折愈合时间；(2) 内置物情况：术后 1 个月、3 个月、12 个月观察桡骨高度、掌倾角、尺偏角变化以及钢板螺钉是否松动；(3) 疼痛评估：术前及术后 1 个月、3 个月、12 个月采用疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)；(4) 术后功能评估：术后1 个月、3 个月、12 个月观察旋前、旋后角度变化，以及末次随访采用 Dienst 关节评分标准评估腕关节功能；(5) 并发症检查：观察患者术后有无神经、血管损伤，伤口感染等。

六、统计学处理

应用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，各指标不同时间点间的观察值比较使用重复测量设计资料方差分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

本组 31 例，随访过程中无丢失病例，全部进入结果分析。手术时间 35～55 min，平均 47.42 min；术中出血量 20～35 ml，平均 23 ml；随访时间1 年以上。骨折块均获得良好愈合，愈合时间 11～14 周，平均 11.75 周。术区皮肤愈合良好，无严重神经、血管损伤，术后不同时间段患者腕关节正侧位显示，桡骨高度、掌倾角、尺偏角相比差异均无统计学意义 (F=2.86、0.224、5.56，P=0.73、0.80、0.09) (表1)，未见其角度丢失及骨折再次塌陷。术后不同时间段 VAS 评分与术前相比较，差异有统计学意义 (F=813.86，P<0.01)。术后不同时间段前臂旋前角度和旋后角度相比，差异有统计学意义(F=465.66、288.42，P均 <0.01) (表2)。末次随访根据 Dienst 评分评价腕关节功能，其中优 13 例，良15 例，可 3 例，优良率为 90% (28/ 31)。本组病例中发生 1 例腕管综合征，去除内固定装置后，口服弥可保营养神经后症状改善。6 例患者术后取出内固定装置时发现旋前方肌未出现萎缩。

表1 术后患者不同时间段影像学指标比较Tab.1 Comparison of postoperative patients’ imaging indices at different time intervals

表2 术后不同时间段旋转角度比较Tab.2 Comparison of rotation angles at different postoperative time periods

讨论

由于近年来发现背侧入路治疗桡骨远端骨折时术中常常涉及 Lister 结节，须对钢板塑形，且术后易造成肌腱损伤[9]。掌侧入路越来越受欢迎，多项研究表明其可获得良好的功能评分且并发症少[4,10]。传统 Henry 是临床上较常采用的掌侧入路方法，但是其术中涉及旋前方肌，常常需劈开旋前方肌。Armangil 等[5]在一项临床研究上证明，待桡骨远端骨折复位固定后，即使术中予以修复旋前方肌，术后旋转角度较健侧差。可能与旋前方肌修复不良有关。Meyer 等[11]术中旋前方肌通常无法得到良好的修复，且术后常常出现缺血挛缩，进一步造成功能丧失。Fan 等[12]和 Tosti 等[13]认为术中是否修复旋前方肌，在后期随访中并未见明显差异。为了避免切开旋前方肌，Itoh 等[14]和方盛等[15]在旋前方肌下建立一隧道，经旋前方肌下插入钢板。该手术方法对于旋前方肌的干扰较小、术后可获得良好效果。但是，笔者团队在前期工作中证实了经旋前方肌下置入钢板，虽可获得良好效果，但是存在手术视野暴露限制，对术者的手术技巧要求高[1-2]。旋前方肌周围毗邻重要的神经、血管。充足的手术视野是其避免并发症发生的前提[16]。针对上述入路存在的不良，笔者在传统 Henry 入路上采用了肱桡肌腱入路，在保留旋前方肌的同时，也为术者提供充足的手术视野。旋前方肌与旋前圆肌位于前臂深层，共同完成旋转作用。因旋前方肌体积偏小，其重要性常常被忽略[17]。其包括浅头和深头两部分，对于前臂旋转功能浅头发挥主导作用。有研究表明旋前方肌可覆盖 5.0 cm×5.0 cm 缺损，扮演着游离肌移植角色[18]。旋前方肌具有良好的供血网。为骨折提供良好的血供，促进骨折愈合。

经肱桡肌腱入路保留旋前方肌改良 Henry 入路治疗桡骨远端骨折，术中无需对旋前方肌干预，腱 -腱吻合较肌肉修复更牢靠，骨折复位良好，术中出血少，手术时间短，便于患者术后早期功能锻炼。针对该入路，国内外研究较少。因此，笔者就肱桡肌腱入路对桡骨远端骨折临床效果分析。结果显示，手术时间 35～55 min，平均 47.42 min；术中出血量 20～35 ml，平均 23 ml；骨折块均获得良好愈合，愈合时间 11～14 周，平均 11.75 周。术区皮肤愈合良好，无严重神经、血管损伤，术后不同时间段患者腕关节正侧位显示，桡骨高度、掌倾角、尺偏角相比差异均无统计学意义 (F=2.86、0.224、5.56，P=0.73、0.80、0.09)，未见其角度丢失及骨折再次塌陷。术后不同时间段 VAS 评分与术前相比较，差异有统计学意义 (F=813.86，P<0.01)。术后不同时间段前臂旋前角度和旋后角度差异有统计学意义 (F=465.66、288.42，P均 <0.01)。末次随访根据 Dienst 评分评价腕关节功能，其中优 13 例，良 15 例，可 3 例，优良率为 90% (28/ 31)。6 例患者在取出内固定装置时发现旋前方肌未出现萎缩。分析原因如下，术中在显露骨折，未直接切断旋前方肌，利用肱桡肌腱和旋前方肌连接处的结缔组织，出血量少，手术时间大大缩短，且骨折暴露充分，为术者复位及固定骨折提供视野。保留旋前方肌为患者术后提供早期活动的机会，也为防止浅表感染提供了一层屏障。屈肌腱损伤为掌侧入路术后严重并发症之一。内植物带来的磨损常常造成肌腱的激惹，甚至断裂，拇长屈肌腱较为常见。旋前方肌的保留大大降低肌腱激惹的风险。

本研究结果，提示肱桡肌腱入路保留旋前方肌具备以下优点：(1) 改良 Henry 入路手术时间耗费更少、出血量少，避免了医源性感染；(2) 相比旋前方肌后方入路，该入路术中暴露骨折更为充分，骨折得到良好的解剖复位，术中减少 X 线透视次数；(3) 术后早期行功能锻炼，有利于促进腕关节功能恢复。但是，在尺桡骨远端中间柱骨折暴露存在不足。

本研究存在些许局限，该研究为回顾性研究，且纳入病例数较少，还需多中心大数据进一步证实。

综上所述，行改良 Henry 入路切开肱桡肌腱后保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折，骨折复位满意、出血量少、手术时间短，术后可获得良好腕关节功能且内固定位置未见丢失，是一种可供临床上优先选择方法。