Cox健康行为互动模式在护理中的应用进展

谭友琴，周 航，赵树华，高建梅，苏真芳

昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032

Cox 健康行为互动模式（interaction mode of client health behavior，IMCHB）是美国护理学家Cox在1982年基于健康信念模式、萨奇曼模式、安德森和纽曼模式、自我调节模式等理论基础上提出来的［1］。目前，该理论在国外已被广泛应用于各个领域，虽然IMCHB 进入国内的时间较晚，但该模式受到国内医学工作者的认可，在多种疾病的护理干预中取得理想效果。本篇文章旨在介绍IMCHB的构成要素、特点及国内外研究现状，为该理论在国内的应用提供参考。

1 IMCHB

IMCHB是一种以病人为中心的干预模式，是一种包括患者健康评估、护理干预措施制定及干预效果评价的护理实践模式，可用于指导临床护理实践，促进护理干预的发展和应用［1］。该模式指出患者独特性及护患互动会影响健康结局，其中护患互动是影响健康结局的主要因素，从而说明了个体和卫生专业人员在健康促进中的作用和地位。该模式认为在临床护理实践中，护士应重视患者的独特性，针对个性化病人提供独特性的护患互动以提高患者的内在健康责任感，发挥个体在健康行为决策中的主观能动性，提高患者决策控制效能，促进其健康结局［2］。

2 IMCHB模式的构成要素及特点

2.1 IMCHB主要构成要素

IMCHB主要由患者独特性、护患互动及健康结局三部分构成，各组成要素及它们之间的相互作用会影响健康结局，通过护患互动可改善患者的健康结局。其中患者独特性包括：背景变量和动态变量，背景变量由患者人口学特征、社会影响、环境资源、既往卫生保健经验组成，动态变量由患者情感反应、认知评价、内在动机组成，Cox 认为背景变量和动态变量会影响IMCHB 模式中的其他变量和结构［3］。护患互动包括：健康信息、情感支持、决策控制和专业技能，健康信息主要是与患者疾病相关的知识，如患者饮食、运动、服药、康复等知识；情感支持指护理工作者在关注患者疾病的同时应给予患者心理上的支持和情感上的关怀；决策控制是指患者享有参与医疗决策的权力，决策控制会因患者的独特性而有所不同［4］；专业技能为患者对专业技术能力的需求，患者专业技能需求越高，则决策控制需求越低［5］；护患互动是该模式的核心部分，是在患者独特性的基础上而制定的，可直接影响患者的健康行为，也会作用于患者独特性进而影响患者的决策控制及情感支持，最终间接影响健康行为。患者健康结局包括：卫生服务的利用率、临床健康状况指标、健康问题严重程度、治疗依从性及服务满意度，健康结局是健康教育者依据患者的独特性与患者进行互动的结果，是衡量护理干预是否有效的标准［6］。在结局指标的选择上，Cox 指出任何研究都可选择一个或者几个结局指标进行效果评价［7］。

2.2 IMCHB的特点

与其他模式相比，IMCHB是一个以患者为中心的干预模式，强调患者的独特性及健康责任感。在患者独特性上，该模式强调患者的独特性对健康结局的影响，指出护士应针对病人的个性化问题开展护理工作，通过提供独特性的护患互动，促进患者由被动接受护理转变为主动参与的良性循环，进而提高患者的健康决策能力，最终促进患者的健康结局。在患者健康责任感上，该模式的主要思想是通过激发患者健康责任感以促进其健康结局；同时，IMCHB也指出患者、家庭及医护人员在健康促进行为中的共同作用，护士的角色于病人而言更像是健康指导者和咨询者。IMCHB最终的目标是：患者自主健康意识增强、健康责任感提升，能够积极主动地采取健康行为以取得好的健康结局。

3 IMCHB在护理研究中的应用

3.1 国外研究现状

3.1.1 用于探索影响患者健康的独特性因素，以获得积极的健康结局 IMCHB在国外广泛应用于护理研究的各个领域，如通过护理评估探索患者独特性、护患互动和健康结局之间的关系，如Brown［4］认为适应患者的独特性是该模式的核心，Coxcl［8］研究非洲难民营妇女实行计划生育措施的影响因素。Cox 通过调查社区老年人健康状况和社会人口学资料明确了会导致老年人健康状况及自我康复护理能力下降的危险因素，Ferren［9］指出护士可以通过各变量之间的联系确定老年人健康状况的影响因素。同时Abel［10］运用IMCHB 模型来探索城市育龄妇女的危险性行为，研究发现个体的人格特征、动机、自尊、情感状况、认知能力、自我决策和危险性行为息息相关。Ackerson［11］在探讨非裔美国妇女对巴氏涂片筛查服务的使用情况中发现，根据患者的特点制定个性化护理干预措施可促进积极的健康结局。Dinapoll［12］以此模式为理论框架评估青少年攻击性行为，提出在青少年攻击性行为与个体特异性背景变量高度相关。

3.1.2 用于评估和指导患者的健康行为以改善健康结局，提高护理满意度 该模式也作为理论框架用来指导精神疾病患者的用药决策［13］和护生临床实习［14］、制定已婚移民女性生殖促进健康项目［15］。同时，应用IMCHB 指导癌症幸存者的二级预防实践，可显著改善患者健康态度、心理状态、满意度等健康结局［16］。Irmak［17］认为护士可基于IMCHB评估青少年的游戏行为，并制定干预措施来减少游戏成瘾行为。Hickman［18］将该模式运用在成人高血压的控制上，得出健康素养直接影响患者和卫生人员的互动，影响患者的血压控制。当然，IMCHB在护患互动中也有所应用，如根据病人的个性特征制定产后健康教育内容可提高护理服务的满意度［19］。根据患者的背景变量、动态变量开展包含情感支持、健康信息、决策控制和技术能力四部分的互动健康教育可改善患者对死亡的态度，促进患者和家属了解和接受死亡［20］。

3.2 国内研究现状

3.2.1 作为理论指导框架，改善临床护理实践 IMCHB指出患者的独特性要素、护患互动和各要素之间的关系会影响健康结局［5］。杨婵娟等［21］以IMCHB 为理论框架，根据老年糖尿病患者的年龄、性别等个人信息分析每个病人可能存在的健康问题，并通过情感支持、理论知识和专业技能培训、指导参与患者健康决策过程，提高了老年糖尿病足患者的自护能力。孟丹倩［22］将该模式运用于溃疡性结肠炎病人，通过访谈和互动评估确定病人的个性特征后以疾病管理、角色管理、情绪管理为框架结合院外互动和健康结局指标观察来制定护理干预措施，提高患者的生活质量的同时也减少了并发症的发生。吴莉萍等［23］运用IMCHB组建了类风湿关节炎管理团队，在全面评估患者背景因素和动机因素的基础上分析患者在健康管理上存在的问题，开展疾病健康教育和行为干预计划，并为患者制定健康管理目标来实现积极的健康结果。邓菁等［24］在IMCHB 指导下构建了适合乳腺癌患者的护理干预方案，为患者开展术后健康知识教育、心理情绪干预、康复功能锻炼指导和电话随访，提高了患者的自我效能。

3.2.2 提高自我管理能力，促进患者的健康行为IMCHB强调患者参与健康促进行为对健康结局的影响，朱文君［25］将该模式运用到多囊卵巢综合征患者中，通过树立患者的疾病应对信心、发放电子宣传手册、给予患者饮食运动指导和心理调节，有效地提高了患者依从性，刘英华［26］对尿毒症维持性血液透析患者实施以IMCHB 为基础的护理干预，提高了患者对疾病的认知情况。白雅婷等［27］将IMCHB 引入社区糖尿病患者健康管理中，护士在与患者的交流互动中了解患者的健康问题，通过家庭访视、集体互动、电话随访的形式提高了糖尿病患者的自我管理能力。田节艳等［28，29］学者在IMCHB 模式的指导下设计了针对首次诊断2 型糖尿病患者的全程护理干预方案，通过对患者实施心理情感支持、开展健康宣讲会、通过微信给予患者技术指导、监督患者的健康生活行为，提高了患者的自护能力。张玲华等［30-31］运用IMCHB 为社区压力性尿失禁患者设计了尿失禁行为管理方案，通过家庭访视评估患者尿失禁的严重程度、开展护患互动来为患者提供情感支持、健康信息和锻炼指导，提高了患者锻炼的依从性，改善了患者的尿失禁症状。张静静［32］运用IMCHB 设计了社区原发性高血压患者的护理干预措施，通过评估患者独特性，开展健康行为干预提高了患者对高血压的知识掌握度及院外遵医行为。

3.2.3 提升患者的心理健康水平 在IMCHB 中，患者的特征因素和护患互动可影响患者的健康结局，Cox 指出，患者的内在动机、情感反应及认知评价是影响患者健康结局的重要因素。侯洁［33］探讨了在IMCHB 指导下的护理干预对尿毒症维持性血液透析患者的影响，依据患者独特性制定针对性的健康教育和心理干预，可提高患者的遵医行为并缓解焦虑状况。王锐等［34］将IMCHB 用于先天性高胰岛素血症患者的护理，对患儿和父母进行内在动机、情感反应、认知评价后针对性为患者和家属提供健康信息、情感支持，通过护患互动来提供健康决策支持，提高了护理满意度。孟丹倩等［22，35］应用IMCHB 来制定溃疡性结肠炎病人的护理干预，通过一对一访谈来了解病人存在的实际问题，制定个性化健康管理手册，并通过微信、QQ 等社交平台成立网络学习共同体，缓解了患者的焦虑抑郁情绪，并有效降低了并发症的发生率。戴峰等［36］将IMCHB用于腹腔镜胆囊切除术后的患者，通过剖析患者的医疗信息，发现影响患者健康结局的独特性因素，以此为基础给予患者健康信息宣教、情感支持、决策控制等个性化干预，最终提高了患者的健康行为，并排除了患者的焦虑情绪。

4 小结

目前国外更多将IMCHB 用于探讨患者健康行为的影响因素，国内更多是将IMCHB 用于指导临床护理实践以改善患者的健康结局。由于IMCHB 进入我国时间较短，加上国内主要将该模式应用于慢性病患者护理方案的制定和效果观察，对其他疾病缺少应用，因此针对IMCHB 目前存在的局限性，提出以下展望。

4.1 丰富IMCHB的效果评价工具

IMCHB 表明通过护患互动可以促进患者的健康结局，Cox 指出患者的健康结局可体现在诸多方面，现有研究对医疗卫生保健资源利用率尚缺少相应的评价指标，提示后续研究应加强对患者医疗保健资源利用能力变化的测评。此外，IMCHB强调通过护患互动激发患者参与医疗决策的积极性，而当前对患者在干预前后参与医疗的积极性缺少相应的评估工具，且在IMCHB 中，动态变量是健康结局的重要影响因素，也是护患互动干预的重要靶点，但目前国内干预性研究较少针对患者的内在动机、认知评价、情感反应进行干预效果评价。研究者在今后应用IMCHB 指导护理实践时，应丰富IMCHB 的效果评价工具，不仅关注患者的临床健康结局指标，更要对患者的医疗保健资源利用能力、治疗积极性及病人对疾病的认知和情感反应进行评价。

4.2 IMCHB的临床适用性还需进一步验证

IMCHB涉及理论概念较多，如既往卫生保健经验、环境资源等，且诸多概念之间互动关系复杂，研究者个人受时间、经费等因素限制，无法对IMCHB 各构成要素之间的联系作出相应的探索与验证。且目前IMCHB 的应用研究多按患者入院时间分配对照组和实验组，存在随机性不足、样本量小、代表性差等问题。因此IMCHB 的临床适用性还需设计与该模式更契合、更具说服性的系统性实验研究来验证。

综上所述，IMCHB认为护理工作者应根据患者的独特性与患者进行互动以促进其行为的改变，进而促进积极的健康结局。该模式强调通过激发患者的健康责任感促使患者主动参与健康决策，这改变了传统的患者完全依赖于医务人员的错误治疗理念。因此，在临床护理实践中护理人员应根据患者的独特性及健康需求给予护理干预，同时，通过激发患者的健康责任以改变患者的健康行为，最终促进患者健康结局。然而，对于现有的研究设计方面存在的不足，如结局指标单一、实验分组中缺乏随机性、纳入的样本量不足及代表性差等，需要在未来的研究中不断改进，以改善临床护理实践的健康结局。