重症患者肠内营养护理研究进展

刘 慧

天津华兴医院重症医学科，天津 300278

现代营养疗法表明［1］，营养支持疗法不单单是为机体补给营养，使氮元素处于平衡状态，更是为了维系各组织器官功能及结构，促进细胞代谢的同时，参与调节各器官组织及机体生理功能恢复，从而强化机体免疫功能。肠外营养（parenteralnutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）均为现目前临床上广泛应用营养补给方法。胃肠管肠内营养被公认为标准的营养补给治疗方式之一，因该方式对肠黏膜损伤较小，可维持其完整性，加之并发症较少，且技术要求低等优点，现目前已广泛应用于临床重症患者的治疗中［2］。众学者在临床深入对营养支持疗法的研究中发现，长时间予以患者全胃PN 补给，不但会导致肠黏膜萎缩，增加肠黏膜通透性，还会引起细菌移位和免疫功能障碍，不利于临床治疗［3］。相对于PN，EN 支持主要目的是给患者提供全面且均衡的营养，使其胃肠道功能完善，保护胃肠道黏膜不受损伤，从而降低患者在应激反应中高分解代谢状况的发生率，增加体内的蛋白质合成，为其带来充足的营养，为诊治打下坚实的基础［4］。在巩固治疗中强化护理干预必不可少，特别是针对实施EN 支持的重症患者而言，一旦疏于护理易加大并发症发生率［5］。本次将重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）重症患者EN 支持及护理进展状况进行分析，旨在为未来临床重症患者EN护理提供有力的理论依据。

1 ICU重症患者临床特点及EN支持治疗的重要性

1.1 ICU重症患者临床特点

ICU 重症患者因病情缘故，其症状多表现为抵抗力下降、器官衰竭、机体代谢紊乱等。吴国豪［6］表示，强化营养支持治疗可为机体补给所需能量，从而强化体质，是巩固治疗，促进病情康复的重要治疗方式之一。［6］主要指的是经由胃肠道提供机体代谢所需营养物质的营养方式。相对于PN，EN 可通过胃肠道直接吸收，在生理方面具有更好的生物相容性，可使胃肠黏膜结构维持正常状态。

1.2 EN支持治疗的重要性

赵玲玲［7］表明，EN 支持治疗可为人体各器官组织代谢提供所需的营养物质及元素，在机体内部环境协调过程中具有至关重要的作用。对于重症患者而言，EN 补给无论是对其身体质量，还是精神状况，抑或是病情进展均具有重要意义。营养支持治疗是促进患者病情康复的物质基础，更是巩固对症治疗的关键所在。EN 利用接近生物的方式为患者机体补给所需的碳水化合物、蛋白质、矿物质、脂质、维生素、微量元素以及膳食纤维等物质，为其提供全面且均衡的营养和能量支持，同时还能提供一定量具有药理作用的特殊营养物质，一方面可对肠道功能起到保护效果，另一方面则可控制重症患者病情发展，促进身体恢复。鉴于此，EN 应为ICU 重症患者首选营养支持疗法。而在对重症患者实施EN 过程中，应依据其器官功能及代谢负荷具体状况，适量补充所需能量，从而避免营养供给过甚，诱发不良反应。

2 ICU重症患者EN护理干预方式

2.1 预防堵管

在EN 支持治疗过程中EN 管堵塞是一种最为常见的并发症。陶胜茹等［8］研究报道中显示，国外EN 管堵塞发生率仅占比约为6%～10%，而国内发生率相对较高，占比率约为10%～62.9%。郭雅萍［9］在研究中表明，应用碳酸氢钠溶液定时对鼻肠管加以冲洗可防止鼻肠管导管堵塞，但是应用频率及冲洗量还未验证。对于实施EN 的重症患者而言，每次输注营养液前、后都需应用30～50 mL 脉冲式正压对营养管加以冲洗。此外，还需注意以下几种情况［10］：（1）如若营养液存在沉淀的情况，在应用营养液前需充分摇匀沉淀营养液再予以患者注入治疗；（2）患者家属如若自备流质膳食，护理人员需对膳食黏稠度加以评估，并根据情况加20 mL 温开水稀释混匀；（3）若需要通过肠内营养管道给药，则应充分研碎药粉，并将药粉溶解于溶剂中，与膳食分开供给，避免膳食与药物附壁引起堵塞。

2.2 预防误吸

2.2.1 避免管道移位 重症患者实施EN 支持治疗期间可因呕吐、咳嗽，或是自行拔除等引起鼻胃管移位。因此，在EN支持治疗前需将EN管妥善固定，对于经口鼻插入导管需应用3M 加压固定胶布于鼻翼及面颊部交叉固定，而后再固定于耳后，同时还需将导管外露部分放置于头部方向，并通过评估患者具体病情状况，对其实施保护性约束。对于固定管道的胶布需定期更换，更换胶布的同时还需对粘贴的位置加以更换。在每次实施管饲前需要通过回抽胃液明确营养管末端是否位于正确位置，而后再予以有效喂养［11］。如若管道末端于呼吸系统停留，并没有处于正确位置（胃或是肠道），基于此喂食液体食物会侵入肺部，进而诱发肺炎，病情严重者甚至会直接引起死亡。相关研究报道，鼻饲管末端于十二指肠或是空肠中停留，相对于胃中，能极大程度降低吸入性肺炎发生的概率［12］。鼻饲推注过程需尽可能缓慢，再予以喂食后30 min不可实施叩背、翻身等处理，同时密切观察患者反应状况，如若出现咳嗽出，抑或是吸痰时吸出与营养液性质相似的痰液，就应警惕发生胃潴留或是EN 管移位的情况。此外，EN 管道外露部分应尽可能远离患者手可触及的位置，从而防止其不经意拔除管道［13］。

2.2.2 保持合适的体位 对胃排空迟缓且通过胃造瘘或是鼻胃管进食的患者，应选择坐卧位，即抬高其床头30～45°，利于食物经由幽门并进入小肠，避免胃内容物潴留情况发生，从而降低食物误吸、反流发生率［14］。患者睡眠过程中，或是对于意识障碍者应尽可能将床头抬高30～45°，防止咽部、口鼻分泌物流入气管内。在予以床上浴或是胸肺物理治疗等需体位引流过程中可暂停EN 支持。护理人员应每天督促并落实抬高床头。

2.3 预防肠道并发症

2.3.1 早期予以EN 支持 欧洲危重病医学会（ESICM）于2017年发布的《ESICM重症患者早期肠内营养临床实践指南》中表明［15］，除却合并不受控制的低氧血症、休克、上消化道出血、酸中毒、肠缺血、胃抽吸＞500 mL/6 h、腹腔间隔综合征、高血压的ICU 患者被延迟应用EN，其余均应早期实施EN 支持治疗。对于ICU 重症患者来说，尽早实施EN 支持治疗，可维护其肠道菌群自身具备的屏障作用［16］。现目前，临床上对于重症患者早期EN 并没有定义具体的时间，一般情况下多建议患者在入ICU 后24～48 h 行EN支持治疗［17］。

2.3.2 EN 制剂选择 对于早期实施EN 的重症患者，应予以适量的温开水和10%葡萄糖等输注，在输注过程中密切观察其反应状况，肠道一旦开始适应液体输注，便逐步过渡为营养制剂。目前，临床上常用的EN 制剂主要包括氨基酸型、组件型以及整蛋白型。依据患者具体病情状况及适应症选择相应的营养制剂，例如对于胃肠功能不全者氨基酸型较为适用，而整蛋白型则更适用于胃肠功能较好的患者。另外，依据患者疾病选择有效的营养制剂，例如对于糖尿病患者而言，应尽可能选择碳水化合物含量相对较低的专用营养制剂，而对于肝脏功能异常患者则可以选择富含支链氨基酸，且芳香族氨基酸含量较低的肝脏疾病专用营养制剂。在刘博等［18］的研究报道中表示，在EN 制剂中添加适量的微生态制剂、ω-3PUFAs 可对患者营养状况及机体免疫功能加以改善，从而避免感染发生，并加快胃肠道功能恢复。

2.3.3 控制EN 制剂的温度 EN 制剂无论是过热还是过冷均会刺激胃肠黏膜，EN 制剂过热易烫伤消化道黏膜，过冷则会导致肠黏膜微血管收缩，进而引起腹痛、腹泻。现目前，临床对于EN 制剂温度尚且没有统一的标准，贾改香等［19］在研究中报道，22～25 ℃的EN 制剂不仅可以避免胃潴留、腹泻以及呕吐等并发症发生，还可保护胃黏膜，降低应激性溃疡发生率。但同时洪菁等学者也在研究中指出37.0～37.9 ℃的制剂温度可有效降低腹痛、腹泻等不良反应发生率。而又因ICU 重症患者病情复杂，加之胃肠道并发症影响因素相对较多，可依据不同并发症状，予以有效的针对性护理干预措施，从而避免发生胃肠道并发症。

2.3.4 控制EN 制剂的方式与速度 EN 的供给方式主要分为三种，分别为一次投给、连续输注、间歇重力滴注。临床应用时应依据各个患者营养需求、EN 管类型以及胃肠道功能选择相应的喂养方式。一次投给量需与正常人一日三餐的生理状态相近，但如若予以胃灌器实施推注时应强化器具清洁及手卫生工作，避免营养液污染引起患者腹痛、腹泻。间歇重力滴注应尽可能不控制滴速，避免患者发生腹泻症状。连续输注对于喂养管尖端位于空肠或是十二指肠的重症患者较为适用，易于对每个小时营养液入量加以控制，且不易发生胃潴留、反流等并发症状。在连续输注营养制剂时，控制输入速度可避免发生胃肠道并发症。Blaser 等［21］在研究中表明，在EN 初期持续输注速度从30 mL/h 逐步递增至80 mL/h 所用时间为20 h 的患者腹胀发生率明显低于所用时间为12 h和16 h的患者。而在胡敏等［22］的报道中指出，输注速度≤100 mL/h可一定程度预防发生腹泻症状。间歇中立滴注对于大多数患者而言均可耐受，与经口喂养相似，可以产生自然存在的饥饿饱胀效果，让患者存在空腹阶段，与人体消化系统生理特点更为相符，利于配合消化道自身移动性运动复合波，继而促进消化功能提升。

2.3.5 EN 制剂的放存 患者家属自备的流质膳食应于低温干燥的环境中防止，尽可能在冰箱内保存，喂养前再予以加热处理。营养液中富含营养物质，因此易被细菌污染，在予以患者输注时护理人员应强化手卫生，并严格实施规范化操作，定时对EN 液输入管、胃灌器以及营养液加以更换。

3 展望

ICU 重症患者因病情缘故会出现吞咽困难的状况，短时期内不能进食，便容易引起患者营养不良、胃肠动力不足，使分解代谢功能不能正常运作，最终导致身体免疫力低下，严重危害患者的身体健康。但对重症患者予以早期EN 支持便可改善其营养状况，促进自身免疫力提升，有效降低治疗期间并发症发生率，同时加快康复。正因如此，早期EN 支持是目前大多数人们所认同的一种经济、安全可靠并且有效的营养支持方法，这种营养支持方法符合患者的生理状态，不仅利于肠功能恢复，还确保肠道组织的完整性［23］。EN 的持续发展为重症患者带来了福音，而临床最好预防肠内营养并发症的相关护理措施，可极大程度避免治疗过程中不良事件发生。目前，部分ICU 仍疏于对针对重症患者具体营养状况的有效评估，而这会对EN 效果的评价及临床观察造成一定程度的影响。除此之外，重症患者对EN 的耐受性仍是临床所关注的重点问题，EN 速度的调控、及时暂停、实施EN 的金标准等一系列问题仍需在后续的临床研究中进一步分析。