肝硬化黄疸患者胆道细菌病原学分析对合理应用抗生素治疗的影响

黄旭明 王博智 翁少涛

肝硬化黄疸患者由于肝内组织结构及胆管改变，导致胆汁细菌感染风险明显上升，增加了临床治疗难度[1]。针对此类患者，抗菌药物是关键的治疗措施之一。既往研究表明，胆道细菌感染以革兰阴性菌为主，因此，大多数会经验性使用针对革兰阴性菌的抗生素进行治疗[2]。然而，从前期的临床研究来看，存在肝硬化的黄疸患者排除胆道梗阻的因素后，给予常规经验性抗生素治疗的效果欠佳，甚至可能会出现肝性脑病等并发症。本研究就肝硬化黄疸患者胆道细菌病原学分析对合理应用抗生素治疗的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2021 年2 月汕头市第二人民医院收治的178 例肝硬化黄疸患者作为研究对象，随机分为A 组（n=53）、B 组（n=57）和C 组（n=68）。A 组男31 例，女22 例；年龄35～79，平均（55.73±6.82）岁；病程2～11 年，平均（5.92±1.41）年。B 组男36 例，女21 例；年龄31～77 岁，平均（54.85±7.02）岁；病程2～10 年，平均（6.03±1.39）年。C 组男41 例，女27 例；年龄36～75 岁，平均（55.53±6.95）岁；病程3～11 年，平均（5.98±1.37）年。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）符合肝硬化诊断标准[3]；2）丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）＜160 U/L；3）总胆红素（TBIL）水平为68～136 μmol/L；4）经内科保守治疗后，黄疸持续存在；5）签署了知情同意书。排除标准：1）脏器系统功能严重不全；2）合并恶性肿瘤；3）占位性病变；4）合并上消化道出血。

1.2 治疗方法

A 组采用常规护肝对症支持治疗，并口服丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片（Hospira S.P.A，意大利，批准文号：H20090409），500 mg/次，2 次/d，连续治疗2 周。

B 组在A 组治疗方案基础上给予经验性抗感染治疗，根据患者症状表现选择莫西沙星、头孢唑林等药物进行治疗，1 周后停用。后续治疗与A 组一致。

C 组在A 组治疗方案基础上给予针对性抗感染治疗：本组所有患者经皮肝穿刺胆管引流术获取胆汁，并将4～6 ml 胆汁注入无菌培养管内送检。以无菌接种环将胆汁标本划线于血平板，置于35% CO2、37 ℃的培养箱中孵育24 h。采用法国梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自动微生物分析仪器和配套细菌鉴定卡对菌种进行分离鉴定。药敏试验采用纸片扩散法，并按照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）标准[4]对结果进行判定。根据最终药敏试验结果合理选用抗生素治疗，1 周后停用。后续治疗与A 组一致。

1.3 观察指标

1）分析肝硬化黄疸患者胆汁标本中分离出的主要病原菌构成及药敏试验结果。2）Child-Pugh 分级标准[5]：肝性脑病（无：1 分，轻度：2 分，重度：3分）；腹水症状（无：1 分，容易消退：2 分，很难消退：3分）；TBIL（＜34 μmol/L：1分，34～51 μmol/L：2 分，＞51 μmol/L：3 分）；白蛋白（＞35g/L：1 分，28～35 g/L：2 分，＜28 g/L：3 分）；凝血酶原时间（PT）（≤14 s：1 分，15～17 s：2 分，≥18 s：3 分）。合计得分5～8 分为A 级，9～11 分为B 级，12～15 分为C 级。终末期肝病模型（MELD）评分标准：MELD分值=3.8×loge[胆红素（mg/dl）]+11.2×loge（国际标准化比值）+9.6×loge[肌酐（mg/dl）]+病因（胆汁淤积性或酒精性为0，其他病因为1）。3）比较3组患者治疗前后肝功能指标和凝血功能指标，其中肝功能指标包括TBIL、ALT、AST，凝血功能指标包括PT、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FBG）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，3 组之间的比较采用方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化黄疸患者胆汁病原菌分布情况

C 组68 例患者中共检出60 株病原菌，其中革兰阴性菌38 株（63.3%），包括大肠埃希菌12 株（20.0%）、肺炎克雷伯菌10 株（16.7%）、阴沟肠杆菌7 株（11.7%）、铜绿假单胞菌6 株（10.0%）、鲍曼不动杆菌2 株（3.3%）、产气肠杆菌1 株（1.7%）；革兰阳性菌21 株（35.0%），包括粪肠球菌11 株（18.3%）、屎肠球菌8 株（13.3%）、金黄色葡萄球菌2 株（3.3%）；真菌1 株（1.7%），为白假丝酵母菌。

2.2 主要病原菌药敏试验结果

革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、氨曲南、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林等药物耐药率较高，见表1。革兰阳性菌对利福平、克林霉素、青霉素、环丙沙星、红霉素、四环素、左氧氟沙星等抗菌药物的耐药率较高。见表2。

表1 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性分析(%)

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性分析(%)

2.3 MELD 评分、Child-Pugh 分级评分比较

治疗前，3 组患者MELD 评分、Child-Pugh 分级评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，C组MELD 评分、Child-Pugh 分级评分低于A 组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后3 组患者MELD 评分、Child-Pugh 分级评分比较(分,±s)

表3 治疗前后3 组患者MELD 评分、Child-Pugh 分级评分比较(分,±s)

组别 例数 MELD 评分 Child-Pugh 分级评分治疗前A 组 53 14.6±2.8 11.4±2.1 B 组 57 14.1±3.0 10.9±2.3 C 组 68 14.8±2.5 11.1±1.9 F 值 0.315 0.425 P 值 0.766 0.637治疗后A 组 53 13.1±2.3 10.2±2.3 B 组 57 12.3±2.1 9.4±2.0 C 组 68 10.7±1.8 7.8±1.6 F 值 3.916 5.483 P 值 0.011 0.000

2.4 肝功能指标、凝血功能指标比较

治疗前，3 组患者肝功能指标、凝血功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，3 组患者肝功能指标均降低，且C 组TBIL、ALT、AST 低于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，C 组PT、APTT 短于A 组、B 组，FBG 高于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后3 组患者肝功能指标、凝血功能指标比较(±s)

表4 治疗前后3 组患者肝功能指标、凝血功能指标比较(±s)

组别 例数 TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) PT(s) APTT(s) FBG(g/L)治疗前A 组 53 105.2±14.4 97.6±11.4 95.4±10.6 16.3±3.5 51.8±12.6 2.5±0.7 B 组 57 103.8±15.1 99.2±10.8 96.6±10.1 15.7±3.8 52.5±11.7 2.4±0.7 C 组 68 104.4±14.7 97.1±12.2 96.2±9.7 15.4±4.1 51.4±12.1 2.7±0.6 F 值 0.379 1.073 0.109 0.432 0.526 0.251 P 值 0.716 0.231 0.872 0.561 0.497 0.784治疗后A 组 53 87.8±12.9 59.6±7.5 63.5±8.6 15.1±3.2 49.7±11.1 2.9±0.8 B 组 57 65.4±10.5 51.1±7.6 57.3±6.9 14.2±2.7 46.5±10.4 3.3±1.0 C 组 68 49.8±8.5 43.7±6.2 50.2±6.3 12.5±2.4 44.3±9.1 3.8±1.2 F 值 12.547 8.252 6.935 4.735 4.026 2.952 P 值 0.000 0.000 0.000 0.009 0.013 0.041

3 讨论

研究认为，肝硬化黄疸的发生不仅与肝功能受损有关，内毒素血症、细菌感染等均可能导致黄疸的持续性存在[6-7]。肝硬化患者血清胆红素升高时，容易导致小肠内细菌、内毒素向肠系膜淋巴结和肝脏移位，同时肝硬化患者因肝脏供血不足、代谢紊乱、细胞免疫功能降低等因素，极大地增加了细菌感染风险。另一方面，胆管末端的Oddi 括约肌对防止肠道细菌反流至胆道具有重要作用，同时胆汁中胆盐成分可抑制细菌繁殖，这些条件均保证了正常情况下胆汁的无菌状态[8]。但对于肝硬化黄疸患者而言，肝内假小叶和肝硬化结节形成，导致肝内胆管改变，尤其是合并梗阻性黄疸时，胆汁细菌感染率明显升高。国内外相关研究也指出，对胆道感染患者的胆汁培养后发现其主要致病菌为革兰阴性菌，且均为条件致病菌，这类型细菌在胆道梗阻时可通过血路进入胆道，造成持续性肝脏炎症，也是导致黄疸反复的重要原因[9-10]。因此，研究肝硬化黄疸患者胆道细菌病原学对指导合理应用抗生素治疗具有重要的临床意义。

在本研究中，通过对C 组患者胆汁标本进行病原菌分离鉴定发现，68 例患者中共检出60 株病原菌，其中革兰阴性菌38 株（63.3%）、革兰阳性菌21 株（35.0%），提示肝硬化黄疸患者胆汁细菌感染尽管以革兰阴性菌为主，但革兰阳性菌也有一定占比。于犇犇等[11]的研究中348 份胆汁标本病原菌检测中革兰阴性菌占76.38%，革兰阳性菌占22.44%，与本组研究结果相似。梁美春等[12]的研究表明，肝胆外科胆汁感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌等肠源性细菌为主，且对常用抗生素的敏感性较低，应重视胆汁细菌的鉴定和药敏结果，提高胆道感染的精准治疗。在病原菌分离鉴定的基础上，本研究分析了胆汁感染主要病原菌的药敏试验结果，发现大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对氨苄西林以及一代、二代、三代头孢（头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松）的耐药率均在50%以上，因此不建议作为临床首选用药，而对美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类药物的耐药率较低。另外，粪肠球菌和屎肠球菌对利福平、克林霉素、青霉素等抗菌药物的耐药率较高，对万古霉素、替加环素的耐药率较低，提示对于这类患者应根据药敏结果选用万古霉素、替加环素等药物进行抗感染治疗。上述研究表明细菌培养和药敏结果对临床改用窄谱、针对性的抗菌药物具有指导作用，同时可以保护体内正常菌群，减少病原菌耐药的发生。

近年来，由于抗生素的广泛应用，导致胆道感染的菌群及耐药性不断发生改变，极大地增加了临床治疗难度。李丹鹤等[13]学者认为，在抗感染治疗中，应根据病原菌分布特点及药敏报告实施个体化、精准化治疗，以期达到最佳治疗效果。本研究对比了A 组（常规治疗）、B 组（常规治疗+经验性抗感染治疗）、C 组（常规治疗+根据药敏结果实施针对性抗感染治疗）的临床效果，发现治疗后C 组MELD评分、Child-Pugh 分级评分显著低于A 组、B 组。MELD 评分、Child-Pugh 分级在肝硬化患者预后评估方面具有明显的优势，综合了症状主观评价和客观实验室指标，可以科学地反映患者病情变化[14]。本研究结果说明常规治疗联合针对性抗感染治疗肝硬化黄疸可以有效缓解病情，改善患者预后。

肝脏是机体代谢的重要器官，也是凝血因子合成的主要场所。肝硬化患者通常存在明显的凝血功能障碍，当肝细胞受损伤时，凝血因子合成减少，导致凝血功能障碍[15-16]。本研究结果显示，治疗后C组TBIL、ALT、AST 低于A 组和B 组，PT、APTT短于A 组和B 组，FBG 高于A 组和B 组，说明在常规治疗基础上，根据药敏试验结果合理应用抗生素治疗肝硬化黄疸可有效促进肝功能恢复，改善凝血功能。分析其原因可能在于常规治疗和经验性抗感染治疗对胆汁感染的疗效欠佳，同时肝硬化黄疸患者胆汁排出受阻，导致细菌进一步繁殖蔓延，造成持续性肝脏炎症，根据药敏结果予以精准化抗生素治疗可以有效减轻肝脏炎症，促进肝功能恢复。

综上所述，肝硬化黄疸患者胆汁感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌为主，对常用抗生素的耐药性较高。临床根据药敏试验结果合理应用抗生素治疗可有效改善患者肝功能和凝血功能，缓解病情。