基于感觉统合理论的轻度认知障碍老年人游戏训练方案的构建

赵方方,刘 伟,周 鑫

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的特殊临床状态[1],常表现为记忆力或其他认知功能进行性减退,但不影响日常生活能力。MCI病人每年有10%～20%可能会进展为阿尔兹海默病,其转化率约是认知功能正常老年人的10倍[2]。MCI时期是阿尔兹海默病的最佳干预窗口期,了解其患病影响因素,尽早干预可控因素,对其预防具有重要作用[3-6]。MCI虽不影响正常生活,但认知功能和记忆力的下降可能会对病人的情绪、人际关系和治疗依从性产生负面影响[7]。游戏训练的设计是基于对大脑皮层的刺激,改善病人的认知功能[8]、提高其情绪状态[9],具有趣味性强、易被病人接受、经济易行等多种优势[10]。本研究从护理学专业角度出发,旨在开发适合养老机构MCI老年人的游戏训练项目。运用感觉统合理论,在种类繁多的游戏中有针对性地进行筛选,构建科学严谨、可行性强的游戏训练方案,从而提高MCI老年人的认知功能、改善其心理状态。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组由6名成员组成,课题组组长为研究生导师,副组长为临床导师,负责研究方案的策划、指导实施以及质量控制;组员包括游戏治疗师1人、养老机构护理管理专家1人以及护理研究生2人,负责前期文献检索、文献质量评价、养老机构现状调查、分析与整理专家修改意见。

1.2 初步拟定基于感觉统合理论的游戏训练方案

1.2.1 现状调查

课题组前往本地区星级不同的7家养老机构进行现状调查,了解机构里MCI老年人的躯体状况、认知功能现状、日常生活能力现状、成长背景及兴趣爱好;观察机构为老年人组织活动的内容、方式、时间、频率,尤其是有无游戏项目以及具体的实施情况。了解老年人的实际需求,并对干预场所、环境等做出科学直观的判断,增强方案实施的可行性。

1.2.2 文献检索策略

遵循“6S”证据模型进行文献检索。检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science等中外文数据库及指南网中的临床实践指南、随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)、系统评价、Meta分析、专家共识。检索时限为建库至2022年11月。采用主题词和自由词相结合的检索方法。

1.2.2.1 中文检索式

以中国知网为例,检索式如下:

#1 “轻度认知障碍”OR“阿尔茨海默病”OR“认知症或认知障碍”OR“痴呆”OR“失智症”

#2 “游戏”OR“游戏疗法”OR“游戏治疗”OR“桌面游戏”OR“益智游戏”

#3 #1 AND #2

1.2.2.2 英文检索式

以PubMed为例,检索式如下:

#1 mild cognitive impairment OR alzheimer OR cognitive disorder OR cognitive impairment OR dementia

#2 game OR play therapy OR board game OR puzzle game

#3 #1 AND #2

1.2.3 文献纳入与排除标准

由2名评价者对每篇文献进行独立评价,出现意见分歧,不能达成一致时,请第3人共同讨论。纳入标准:1)涉及游戏疗法在老年认知障碍病人中应用的相关文献;2)文献种类无具体限制,包括指南、专家共识、系统评价、Meta分析、RCT、质性研究、原始研究等;3)语言限定为中、英文。排除标准:1)无法获得全文的文献;2)重复发表的文献;3)直接翻译英文指南的中文指南;4)研究类型为摘要、研究计划书或报告书;5)游戏干预为综合干预措施之一。

1.2.4 形成基于感觉统合理论的游戏训练方案初稿

在感觉统合理论的基础上,结合现状调查的结果,制定了包含4个模块的养老机构MCI老年人游戏疗法初步干预方案框架。通过对游戏疗法和感觉统合理论相关文献内容分析,在感觉统合理论的指导下对游戏内容进行了填充,初步形成10周的游戏训练干预方案专家咨询表,共分为3部分。第1部分:研究背景、目的和意义;第2部分:方案构建的内容判定表,包括具体干预项目、干预时长、干预频率等,专家可以对各个条目提出增减及修改意见;第3部分:专家信息表,包括一般资料、熟悉程度及判断依据。

1.3 焦点小组访谈

1.3.1 专家遴选标准

1)从事老年护理、精神心理等研究方向的专家、康复治疗师;2)具有本科及以上学历,中级及以上职称;3)工作年限>10年,有丰富的临床经验或科研经历;4)自愿参与本研究,能够为方案内容提供建议。

1.3.2 焦点小组访谈

1)第1轮焦点小组访谈:将初步形成的基于感觉统合理论的游戏训练干预方案专家咨询表以邮件的形式提前发给专家,采取圆桌会议的形式进行讨论,会议主持人为研究小组组长。首先研究者对研究背景、目的和意义,以及焦点小组访谈讨论的重点内容进行介绍,随后由组长组织专家围绕访谈提纲展开讨论。专家对干预方案内容判定表中干预项目的科学性、可行性、是否符合老年人意愿、是否符合养老机构应用情景进行讨论。2)第2轮焦点小组访谈:将修改后的干预方案再次发送给专家,研究者对修改后的方案进行简要介绍,组织专家再次进行讨论,全面客观地记录专家的发言。会议结束后,研究小组针对焦点访谈结果对干预方案再次进行修改,对存在分歧的意见,查阅相关文献后决定是否采纳。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 现况调查结果

在实地走访的7家养老机构中,星级较低的养老机构受制于人力、场地等因素,未安排老年人进行游戏活动;星级较高的养老机构虽然会组织老年人做游戏,但组织者对游戏的种类选择、活动安排和实施过程较为随意,存在不系统、不规范等问题。详见表1。

表1 7家养老机构游戏活动安排

2.2 专家的基本情况

本研究共纳入8名专家,男3人,女5人;年龄(44.5±7.6)岁;工作年限(22.0±9.2)年;文化程度:本科4人,硕士3人,博士1人;精神心理科医生2人(副主任医师)、应用心理学方向专家1人(中级心理治疗师)、护理部主任1人(主任护师)、老年科护士长1人(副主任护师)、康复科护士长1人(主管护师)、老年护理方向专家1人(教授)、护理心理学方向专家1人(教授)。

2.3 专家的积极性和权威程度

在2轮焦点小组访谈中,专家的积极性为100%。每位专家均发表了自己的意见和观点,充分体现了其对本研究的支持和关注。2轮焦点小组访谈中,每位专家的权威系数均>0.7,判断依据系数为0.90,熟悉程度系数为0.88,所以专家权威系数为0.89,结果可信度较高。

2.4 焦点小组访谈结果

2.4.1 第1轮焦点小组访谈

“老年人受躯体功能及慢性疾病影响,一些有难度的游戏,参与效果不能保证”,对设计的游戏进行难度降级。专家建议在“干预目的”中明确该次游戏训练的“靶区域”[13]。

2.4.2 第2轮焦点小组访谈

“在每次活动开始前,带领老年人回顾上一次活动内容,锻炼老年人的短期记忆”“丰富活动形式,让老年人更有参与感”,增加邀请表现突出的老年人进行经验分享环节。

2.5 形成基于感觉统合理论的MCI老年人游戏训练方案终稿

包括“视觉训练 悦目娱心”“触觉训练 大显身手”“嗅觉训练 十里飘香”“听觉训练 洋洋盈耳”4个主题。方案干预时长共10周,每周干预2次,每次干预1 h。干预内容包括10 min活动回顾、40 min不同主题游戏活动及10 min经验分享。详见表2。

表2 基于感觉统合理论的MCI老年人游戏训练方案

3 讨论

3.1 以感觉统合理论为框架构建游戏训练方案具有可行性

脑的可塑性理论作为游戏疗法的医学理论基础[14],认为大脑可以为环境和经验所修饰,具有在外界环境和经验的作用下塑造大脑结构和功能的能力。基于Ayres理论的感觉统合正是这一理论的延伸,认为鉴于神经系统具有可塑性[15],通过特定的治疗活动为个案提供适当“剂量”的感觉刺激,能够帮助改善个案神经系统统合感觉信息的能力,最终达到缓解临床症状、实现更广泛的社会参与的治疗目的[16]。

3.2 游戏训练方案构建过程严谨、具有科学性

目前,国内针对养老机构MCI老年人的游戏训练方案存在不系统、不规范等问题。本研究结合养老机构现状调查及文献分析,根据感觉统合理论对传统游戏进行感官分类,并构建游戏训练干预方案框架;在种类繁多的游戏中有针对性地进行筛选,使其感官得到系统化的刺激。此外2轮焦点小组访谈中,专家的积极程度、权威程度均较好,焦点小组访谈结果可信度较高。

3.3 养老机构MCI老年人游戏训练方案构建的必要性

近年来,传统的家庭养老正在逐步向社会养老过渡,老年人由社区家庭转移至养老机构安度晚年成为趋势。但绝大部分研究的样本均来源于社区[17]或临床[18-19],鲜有研究着眼于养老机构MCI群体[20]。有研究显示,养老机构中部分老年人难以适应生活环境的变化,表现出孤独、抑郁等消极情绪[21],使之与外界环境的交流变少、缺乏日常生活能力的锻炼机会,更加剧了养老机构中的老年人患MCI的风险[22-23]。而护士作为医疗机构、养老机构中老年期阿尔兹海默病病人的直接照护者,其作用不可小觑[10],且其参与游戏项目的设计、开发较少见。陈圆圆等[24]的Meta分析结果显示,游戏疗法能改善阿尔茨海默病病人的认知功能及情绪状态,对生活质量无影响;这与郑佳映等[10,25]的研究结果出现分歧。因此,构建一个系统规范的游戏训练方案尤为必要。

4 小结

本研究基于文献分析法及焦点小组访谈法构建基于感觉统合理论的游戏训练方案,具有一定的科学性和可行性,能够改善养老机构现存游戏疗法不规范、不系统的现状。后期将进行干预方案的实际应用和效果评价,以期能够为非药物治疗方法介入MCI老年人带来新的实践依据,为养老机构护理人员提供实践指导。