商业健康保险的相关政策变迁*——基于多源流理论框架的分析

顾东明,周明,张易知

(西北大学 公共管理学院,陕西 西安 710127)

1 问题的提出

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分,其在深化我国医疗保障体制改革,发挥市场对医疗保障资源的配置中起到了重要作用。作为我国基本医疗保险制度的重要补充,商业健康保险不仅具有推进医疗保障市场化的经济效益,还具有化解老百姓“因病返贫”风险的社会效益。通过对商业健康保险成长土壤的培育并给予更充分的政策支持,将进一步推进我国医疗保障多层次建设,为老百姓提供更具普惠性的医疗保障服务,从而增进人民群众的幸福感和获得感。

我国商业健康保险根据产业发展的角度可以划分为三个阶段,在2016年以前属于宏观建制阶段,这一阶段明确了商业健康保险的属性,以及其在我国医疗保障体系中的定位。2016年的《“健康中国2030”规划纲要》是商业健康保险发展的第一个关键拐点,该文件对商业健康保险的发展提出了更高要求,催生并推动各大保险公司对商业健康保险项目进行创新,商业健康保险产业进入提速阶段。2020年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》是第二个关键拐点,该文件提出了推进商业健康保险多样化发展的要求,灵活平价的“惠民保”受到全国各地方政府的青睐,成为进入新阶段的标志性产品[1]。当下,我国政府对商业健康保险发展的高度重视,推动商业健康保险发展已成为国家深化卫生健康领域改革的一项重要政策议程。但就当下商业健康保险发展状况来看,其市场份额逐步饱和,后续增长疲态已显,并且有陷入“死亡螺旋”的风险,因而亟需探索加强对助力商业健康保险可持续发展的相关政策的研究[2]。

商业健康保险的相关政策从宏观建制到如今高度重视,其俨然已成为“健康中国”战略中的一项重要政策议程。那么其相关政策变迁的逻辑为何?推动其政策议程的生成和演变的因素是什么?当下发展的桎梏有哪些?其未来相关政策又该如何变迁?为解答以上诸问题,本文将借助多源流理论分析框架,以析清推动商业健康保险发展相关政策的问题源流、政策和政治源流以及“政策之窗”的开启,进而揭示其政策变迁的逻辑,为后续相关政策的制定、落实和完善提供参考借鉴。

2 多元流理论分析框架的应用

多源流理论分析模型是由美国政策学家约翰·金登在借鉴了科恩等人提出的“垃圾桶模式”后,于1984年在《议程、备选方案与公共政策》一书中首次提出,多源流理论从问题源流、政策源流以及政治源流三个维度分析研究政策议程形成的过程[3]。问题源流也被称为“问题之窗”,重要指标、焦点舆论以及重大公共事件发生是问题源流被识别的重要推动力,问题源流的发酵可以吸引政府官员的注意力,进而加速社会问题向公共政策问题转变[4,5];政策源流从政策制定过程切入,政策的形成必然经过了政策建议、初步提案、争议讨论、重新设计以及受到重视的过程,在多种备选议案的争论和大胆试点之下,只有少数几种满足现实需要的政策才能幸存下来[4,6];政治源流是社会问题上升为公共政策问题的重要因素,由国民舆论的发酵、利益集团的施压、政党执政理念的贯彻等构成[7]。三大源流的形成相互独立,在特定时刻的三源耦合,将促成“政策之窗”的开启,此时政策企业家介入,社会问题最终将被提到国家政策议程[6,8]。

图1 多源流政策议程形成路线图

金登的多源流政策理论源自于对西方“选民政治”的深入解读,适用于西方的社会结构及政治体制。随着我国研究者对多源流理论框架的不断完善和修订,这种政策分析理论对中国的政策制定同样也具有极高的适切性[6]。如今,多源流理论在我国的公共政策研究中被广泛应用,如房地产改革、网约车新政、“二孩、二胎”政策出台以及“双减”政策的制定等[9]。作为一种“中观层次”的政策分析范式,多源流理论的应用更加偏好于对政策生成的解释和描述,从三大源流的角度切入,能够剖析出政策生成的内在逻辑。

我国商业健康保险相关政策的变迁,是历史与现实相结合的产物,也是社会问题、国家政策与政治因素交相影响作用的结果,其与金登多源流理论的内在逻辑具有相似性。因此,从多源流理论的问题源流、政策源流以及政治源流三个角度对商业健康保险的相关政策变迁过程进行分析是十分适切的。但由于中西方政策生成的情景存在差异,对商业健康保险相关政策变迁的探析,还需立足中国的经济政治文化背景,做到具体问题、具体分析。

3 商业健康保险相关政策变迁过程的多源流阐释

3.1 问题源流

问题源流是问题被转变为政策议程的“问题之窗”,这些问题一般是能够引起社会重视的公共问题,通过对问题的重点关注,推动公共问题向公共政策问题转变[5]。就商业健康保险相关政策而言,重要指标、焦点问题和现有政策的反馈推动了政策的不断演变。

3.1.1 住院医疗费用负担较重

从1998年到2016年,我国在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度[10]。城乡居民医保制度的建立,有效推动了医疗资源配给的公平化,一定程度上分担了城乡居民医疗费用支出上的风险。2021年国家卫健委发布的《第六次卫生服务统计调查报告》指出,2018年时,我国住院报销比例达到了55.4%,但这同时意味着个人负担比例依旧还有44.6%,且我国的住院医疗费用还在持续上涨[11,12]。对老百姓而言,特殊慢性疾病和重大疾病的诊治过程时,若使用大量非医保报销目录的医疗项目和药物,数以万计甚至更多的自付医疗费用依旧难以负担,因此,“因病致贫”风险的发生率依旧存在。在2018年建档立卡的贫困人口中,“因病致贫、返贫”人口占42%以上在诸多因素中占比最高[13]。随着我国社会主义市场经济机制的不断完善,加之基本医疗保险无法彻底解决老百姓“因病返贫”的发生风险,故而商业健康保险开始被重视,政策支持力度不断加大。

3.1.2 “银发危机”加剧

七普数据显示,60岁以上老年人占我国总人口的18.7%,65岁则为13.5%,而随着传统人口红利的逐渐消退,我国进入了老龄化提速阶段,“银发危机”加剧让医疗资源的供给形势越发严峻[14]。研究显示,随年龄上涨,老年人的生理和心理机能不断下降,慢性病及失能率不断提高,老年人患病住院率远高于年轻人。近年来,我国的医疗费用不断上涨,老年人的医疗资源利用率也在不断上升。以退休职工医保付费支出为例,2021年,国家医保局的统计数据显示,医疗机构发生费用中,退休职工医保指出占职工医保总支出的57.7%,退休人员职工医保的人均医疗机构发生费用为在职职工的3.82倍;2021年全国医疗保障事业发展统计公报数据显示,职工医保参保人员医疗机构发生费用12936.45亿元,其中退休人员医疗费用7461.37亿元,参保人数为9324万人;在职职工医疗费用5475.08亿元,参保人数为26106万人。我国基本医疗保险费处于一种由青壮年人像向中老年人代际转移的现状[15,16]。因此,为有效应对我国“银发危机”亟需加快医疗保障体系的多层次建设。

3.1.3 商业健康保险的发展桎梏

我国商业健康保险发展可以划分为三个阶段,即宏观建制阶段、快速发展阶段以及多样化发展阶段。2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》发布后,商业健康保险进入快速发展阶段。得益于数字技术进步以及政策倾斜的加持,2016年到2020年之间,我国商业健康险保费收入从4042.5亿元增长至8173亿元,实现五年翻一翻[17]。然而,虽然商业健康保险市场占有率不断攀升,但是保险公司盈利性的经营初衷,使传统商业健康保险更青睐健康者,对高龄和亚健康人群存在排外行为。此外,部分非健康者的“带病投保”行为,使商业保险公司蒙受高额损失,这种“非道德”的逆向选择行为,进一步恶化投保人与承保人间关系,造成信任危机,保险公司被迫严格理赔,提高理赔难度,从而进一步固化投保人对商业健康保险“缴费容易,理赔困难”的认知[18]。

2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》出台后,商业健康保险进入多样化发展阶段。这一年,“惠民保”成为新的“现象级”商业健康保险,作为介于社会保险和传统商业保险间的补充性商业健康保险,其具备“低缴费、低门槛、高保障、投保便捷、政府背书”的特点,很快被民众所接受[19]。但短期的爆发式增长后,“惠民保”暴露出以下几大问题:一是热度下降后,多地次年脱保现象严重;二是除东部沿海的发达地区外,其余大部分地区的主观参保意愿不强;三是免赔额设置较高,赔付设计较为复杂;四是“惠民保”对年轻人和健康群体吸引力不强,随着后续保费的不断增加,健康人群将因得不到实惠而退出,进而使“惠民保”的参保结构不断恶化,最终诱致“死亡螺旋”的产生[2,20]。总而言之,我国商业健康保险当下的发展现状总体良好,但存在问题较多,项目设计和政策扶植亟需进一步的创制和优化。

3.2 政策源流

政策源流通过对过往政策及建议的汇总梳理,为政策制定者提供了多元的参考意见[6]。在我国的政策系统中,商业健康保险相关政策的制定主体主要包括中央和地方政府、商业保险公司、专家学者以及两会代表等。

3.2.1 政府政策的主导推动作用

商业健康保险发展的政策源流,无论是“深化医改”“多层次医疗保障体系建设”、还是“健康中国规划”都有大量政策条款与之相关。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出多层次医疗保障体系建设,鼓励通过商业医疗保险等多种补充性保险来解决解决医疗保障之外的需求。十八大后,我国中央政府高度重视医疗保障体制改革,2016年《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》中指出要建立高效运行的全民医疗保障体制,建立基本医保、大病保险、商业健康保险的衔接互动机制。同年《“健康中国2030”规划纲要》对商业健康保险在医疗保障体系中所要发挥的作用提出进一步要求。2020年后,发展商业健康保险成为医疗保障建设最重要的政策议程之一,国务院和国家医保局陆续出台多项政策,明确多层次医疗保障体系建设的方向,充分发挥政府、市场和社会主体在医疗保障建设中的协同作用,同年,“惠民保”在诸多商业健康保险中脱颖而出。2021年,银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》对从合法合规等多角度加强对“惠民保”的管制。多地政府联合商业保险公司也先后推出了“众惠保”“沪惠保”“京惠保”“苏惠保”“慧秦保”等一大批“惠民保”项目。截至2022年12月,全国29个省级行政区共推出263款“惠民保”产品,“惠民保”成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一[2]。经过中央和地方政府以及企业的不断探索和实践,为商业健康保险项目的开发积累了丰富经验,一定程度上推动了商业健康保险的相关政策进入政策议程。

3.2.2 两会代表的提案和专家学者的研究

人大代表代表人民,两会是政府和人大代表沟通的重要窗口,人大代表的建言献策对推动政策生成发挥着重要作用,影响着政策的出台。早在2005年,河南省人大代表王万鹏就提出加入商业医疗保险来承担基础医疗外的大病医疗费用。2012年,全国人大代表任建国鉴于商业医疗保险的快速发展,提出建立全国统一的商业补充医疗保险项目。2014年,河北农民“自锯病腿”的恶性事件发生后,关于用商业医疗保险补充基本医保报销外自负费用的建议再次被提出,2018年两会期间,全国人大代表张伯礼提出推进商业健康保险发展,助力健康中国的建议,同时指出商业健康保险在医疗保险“多支柱”体系中发挥着越来越重要的作用。此外,诸多专家学者从不同的研究视角,结合商业健康保险的发展现状,提出了诸多建设性的政策建议。当下学者普遍认为,我国的商业健康保险区域发展不均衡、民众认知度不够、保险设计公平性不足以及竞争存在无序性等,这些都是制约我国商业健康保险发展的核心问题[21]。本质上讲,这也是我国经济发展不均衡、市场机制待完善的衍生问题。要解决这些问题,需从宏观、中观及微观层面多管齐下,构建政府、市场及社会的多元协同治理模式,同时兼具效率和公平。这些政策提案和学术观点广泛传播,推动了商业健康保险相关政策的制定和完善。

3.3 政治源流

政治源流是社会问题上升为公共政策问题的内在因素,从“问题之窗”到打开“政策之窗”离不开政治源流的推动。国家领导人的执政理念以及国民诉求形成政治势能,构成了商业健康保险相关政策的主要政治源流。

3.3.1 国家领导人的执政理念

发展商业健康保险的相关政策出台,是我国政府为降低老百姓看病负担的重要制度安排,也是我们党增进人民福祉的重要举措。十八大以后,党和国家领导人对我国医疗卫生领域改革高度重视,习近平总书记和李克强总理多次就深化“医改”发表了重要讲话。2015年7月22日的国务院会议中,李克强总理指出,“社会保障和商业保险结合是医改的重大创新”,同时提出要深入对政企结合的大病医保的探索,着力遏制“因病返贫”问题[22]。2016年底,习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话中指出“没有全民健康,就没有全面小康,要把人民健康放在优先发展的战略地位”,同时提到要推动商业健康保险发展,鼓励和支持商业健康保险机构参与医保经办服务[23]。同年,“一纲要两规划”(《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》)的相继出台,就是贯彻国家领导人治国理政思想的结果[24]。“一纲要两规划”的出台加快了卫生健康体制的改革和多层次医疗保障体系的完善,进一步推动商业健康保险发展。可见,国家领导人的治国理念以及重要讲话精神,引起了全社会对商业健康保险建设的关注,是推动相关政策出台的关键政治势能。

3.3.2 群众诉求

“水能载舟,亦能覆舟”,群众路线是我们党始终坚持的根本工作路线。因此,群众的诉求是我国相关政策制定重要政治势能。我国医疗保障体系建设初期,“小病忍,大病扛”是当时的一种普遍现象。随着我国医药卫生保障体系的不断健全,以及国民收入的不断提高,老百姓的就医观念逐渐向“有病早发现,得病尽快治”转变,保健疗养医疗服务项目的使用开始增加,小病住院诊治率也在连年攀升,老百姓对自身健康越发重视。近些年来,大病诊治的报销比例逐渐提升,老百姓基本实现“病有可医”,但面对尚未解决的“因病返贫、致贫”问题,保障力度依旧略显不足。因此,不论是从小病诊治、日常保健还是大病报销的角度来看,群众对更高层次的医疗保障供给的诉求日益迫切,这种诉求的不段上浮施压,迫使政策制定者供应更具普惠性和兜底性的医疗保障服务项目。

3.4 三源汇聚开启“政策之窗”

问题源流、政策源流、政治源流在特定时刻的三源耦合,促成金登定义的“政策之窗”正式开启。我国商业健康保险发展早期起步慢,后期提速快,其“政策之窗”开启是一种“量变到质变”的过程。在这一过程中多主体共同参与,政府、企业和群众基于自身利益考量,不同程度推动了相关政策的制定,政府官员、政策企业家、两会代表以及专家学者则为相关政策出台的合理性及必要性提供背书。金登认为三大源流的形成相互独立,但立足客观现实,事物之间的联系具有普遍性。在我国商业健康保险相关政策的三大源流中,政治源流是政策源流形成、促成“问题之窗”向“政策之窗”汰变的核心动力。党的十八大以来,以习近平为核心的党中央,不断深化我国医疗卫生领域的改革,提出“健康中国”战略,并对医疗保障多层次建设予以高度重视,从而在内外部因素的共同作用下,不断累积、酝酿,最终促成三大源流耦合,开启商业健康保险相关政策变迁的“政策之窗”,模型见图2。

图2 商业健康保险相关政策出台的多源流逻辑模型

4 结论与启示

基于多源流理论分析框架的解释,任何公共政策的出台,都是在多种政治、社会力量共同作用下推动的,每一项政策的出台都有其内在的逻辑。因此,本文构建出了我国商业健康保险相关政策出台和变迁的多源流逻辑模型。

在人民生活日益改善的大背景下,健康问题越发受到重视,然而,个人住院医疗费用负担较重,“银发危机”的不断加剧迫使政策决策者不得不重视多层次医疗保障体系的建设。商业健康保险灵活多样的特点,对基本医保起到很好的补充,但同时存在诸多问题,从而让政府不得不重视商业健康保险的创制和优化。中央政府政策主导和推动、地方政府和保险公司大胆尝试以及两会代表以及专家学者不断提案和研究形成“政策源流”,为商业健康保险相关政策提供充分的备选方案。高层决策者的执政理念以及广大人民群众对高层次医疗保障诉求形成的“政治源流”,直接推动商业健康保险纳入到“健康中国”战略之中,随着医疗卫生领域改革的深化以及多层次医疗保障体系建设的不断推进,促成了三大源流的快速交汇,从而真正开启了商业健康保险高速发展的“政策之窗”,促成政策议程的最终形成。

我国商业健康保险相关政策的演变受我国特定的经济、政治、文化背景影响。因此,为进一步推动我国商业健康保险可持续发展,后续相关政策制定和完善,还需立足我国独特的经济政治文化背景。结合多源流理论,本文给予以下几点建议:

其一,聚焦问题源流,以问题导向作为相关医保政策和产品形成的立足点,坚持以解决社会问题作为政策目标。在本研究中就是要不断优化商业健康保险供给,进一步疏解医疗费用造成个人负担过载,以应对人口老龄化的压力。市场机制作为更具效率的资源配置方式,因而市场化导向是我国医疗保障建设突破当下瓶颈,化解深层次矛盾的重要途径。因此,要进一步推进商业健康保险的多样性和普惠性供给,以适应市场需求,增强商业健康保险的市场竞争力,这要求:一要增进保险产品供给的多样性,特别要适当推出针对老年群体以及慢性病患者群体的特殊产品,提高医疗保险的覆盖范围;二是进一步优化保险精算体系,提高保险精算技术,从而制定更加公正、普惠、经营可持续的保险费率。

其二,优化政策源流,构建合作治理网络。商业健康保险的相关政策制定,事涉中央及地方政府、商业保险公司、两会代表以及专家学者等多主体。因此,其政策的制定要充分协调多主体间关系,广纳多方主体的建议,倾听利益相关者的诉求,构建多元化的合作治理网络,从而减少政策实施过程中的阻力。合作治理网络的构建,需聚焦以下两个情境:一是建立有效的多主体沟通机制,充分利用正式沟通渠道,如:主题调研、政企协作、专家座谈、人大提案、政协会议等方式推进多主体协作互动;二是推进中央与地方政府间的政策协同,在具体的商业健康保险方案制定上,中央政府抓大放小,给予适度放权,地方政府灵活应变,根据地方实际情况,实事求是制定配套方案与实施细则,增强商业保险项目的市场适应性。

其三,充分汇聚政治源流,加速“问题之窗”的汰变。高层决策者的执政理念以及民众的诉求汇聚为政策出台的政治势能,为政策推出提供了民意和政治基础。此外,解决“看病贵”问题既是高层决策者的执政理念的具体体现,也是民众追求更高品质生活的真实诉求。因此,各地方政府要加强与高层决策者关于卫生健康改革重要指示批示的领悟和贯彻落实,加强同有关部委之间的沟通和协调,同时通过广泛开展主题调研、民意调查、公共听证会、民意恳谈等途径收集民众真实诉求,并借助大数据、人工智能等辅助手段分析民众需求,从而不断优化调整政策内容,进而推进更具“基础性、普惠性和兜底性”的商业健康保险项目的开发和创制。

其四,析清“政策之窗”开启逻辑,探索现代化政策议程形成路径。发展商业健康保险相关政策的“政策之窗”的开启,是政府、企业、群众等多方主体参与、诸多要素复杂耦合的结果,也是多主体利益诉求整合的过程。由于不同主体基于自身立场,会有不同的诉求,因此,在相关政策制定和实施之前,嵌入多方主体代表的民主评测会议,以保证各主体利益诉求的公平表示和以及利益冲突的妥善处理,通过多元协作,构建“共建共治共享”的政策议程形成路径。另外,在广泛听取民意和企业诉求的基础上要充分“借势”,发挥各类媒体平台的宣传作用,并积极同有关人大代表和政协委员沟通协商,形成相关成熟提案,以舆论基础为政治势能加压增能,推动政策进入议程阶段,为政策推出奠定坚实基础。