成都市某紧密型医联体内县级医院签约效果的综合评价*

张兰,吴雪莲,杨燕,赵大仁,李娇月,窦丰满,段桂敏,张瑞华△

(1.成都中医药大学管理学院,四川 成都 61137 ;2.成都市第三人民医院;3.四川省骨科医院;4.成都市医学信息所)

医疗联合体(简称“医联体”)是现阶段构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系的重要载体,其通过对医疗资源进行优化整合和合理配置,推动各级各类医疗机构卫生服务水平与能力提升。医联体的高效建设与可持续发展对中国医疗服务体系的高质量发展至关重要[1],2022年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》(国办发〔2022〕14号)明确指出:要持续推进分级诊疗,发挥省级高水平医院的辐射带动作用,增强市县级医院的医疗服务能力和服务质量[2]。县级医院在分级诊疗过程中发挥着承上启下的关键作用,对于医联体的构建及职能发挥扮演着重要角色[3]。因此,本研究选取成都市某大型三甲医院托管的3家县级医院,运用问卷调查法和访谈法了解紧密型医联体建设的做法与成效,采用TOPSIS、RSR以及二者模糊联合法综合评价3家县级医院签约前后的医疗服务能力变化,以期为持续完善紧密型医联体建设、推动医联体内县级医院医疗服务能力提升提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究以成都市某大型三甲医院的紧密型医联体成员单位为例,由于该院托管成都市的7家县级医院的签约时间参差不齐,通过专家咨询,本文选取了均为2016年签约的3家县级医院作为样本医院,其中字母A代表医院1、字母B代表医院2、字母C代表医院3。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法

通过文献研究[4-6],结合成都市医联体发展实际情况,自行初步设计调查问卷,问卷内容主要包括:医疗服务质量、运营效率、社会与影响力评价、学科与科研、转诊情况、能力提升共6个方面,问卷经两轮专家会议讨论后,形成了正式调查问卷。正式调查问卷通过卫生健康行政部门以红头文件的形式下发,文件附有问卷填写说明,以保证问卷填写的时效和质量。以医疗机构为单位,本次调查共发放问卷36份,收回36份,问卷回收率和有效率均为100%。

1.2.2 访谈法

自行设计访谈提纲,课题组对卫生健康行政部门相关领导、医院医联体分管领导、相关工作负责人开展半结构化访谈,访谈内容包括:医联体建设的基本情况与运行模式、政策落实情况、牵头医院的帮扶措施、取得成效、主要难点以及对医联体建设的意见和建议共6个方面,深度了解紧密型医联体建设与发展的利益、机制等问题。

1.2.3 综合评价法

1.2.3.1 指标选取

为评价3家县级医院签约前后医疗服务能力的变化情况,经过文献梳理[7-10],同时参考《三级公立医院绩效考核指标》(2022年版),最终选取调查问卷“医疗服务质量”中的诊疗人次(X1)、出院人次(X2)、住院手术例数 (X3)、床位使用率(X4)、平均住院日(X5)、出院患者四级手术占比(X6),以及“运营效率”中的门诊次均费用(X7)、住院次均费用(X8)共8个指标作为综合评价指标。

1.2.3.2 TOPSIS法

1.2.3.3 RSR法

1.2.3.4 TOPSIS与RSR模糊联合法

在TOPSIS法与RSR法单独运用的基础上,采用FUZZY SET思想[7]进行综合评价,设Ci与RSR的权重比为W1∶W2,求W1Ci+W2RSR,并将比值分为若干档,即Ci:RSR分别为1∶0、0.1∶0.9、0.5∶0.5、0.9∶0.1、0∶1五档,计算各档值数并排序[13]。

1.2.4 统计学方法

本研究采用EXCEL 2019进行数据录入,采用SPSS 25.0对紧密型医联体建设的基本情况和牵头医院帮扶情况等进行描述性分析。TOPSIS与RSR以及二者模糊联合法采用EXCEL计算。

2 结果

2.1 紧密型医联体建设基本情况

成都市某三甲医院自2009年起与各级各类医疗机构签约并建立了不同合作模式的医联体,医联体辐射21个市(州),69个区(县),共有紧密型托管医院20家(其中成都市7家)、松散型医联体成员单位106家,基层卫生机构64家、远程会诊单位420家、统筹建立了41个专科联盟,被托管医院差异化发展,已有7家紧密型成员单位在该院托管后实现了医院等级的提档升级,该院在推进医疗协同发展、助力区县医院提升医疗服务能力、推动区域医疗卫生事业持续健康发展等方面工作取得了显著成效。

2.2 紧密型医联体建设具体实践

2.2.1 双向转诊

自2016年签约以来,牵头医院累计向下转诊28人次,其中A医院19人次、B医院8人次、C医院仅1人次;3家县级医院向牵头医院上转1137人次,其中A医院373人次、B医院337人次、C医院427人次,双向转诊渠道需进一步畅通,尤其是向下转诊。经访谈了解,医联体的双向转诊仍存在诸多难点,一是仍有部分患者传统就医观念根深蒂固,加之对双向转诊制度的认识不足,缺乏转诊意识,影响基层首诊的进一步发展;二是目前缺乏可操作性的统一转诊标准、程序及监控机制,导致双向转诊运行不通畅;三是目前仍存在紧密型医联体成员单位间诊疗信息无法联通共享、不同信息系统平台间不能兼容互动的问题,掣肘双向转诊的顺利进行;四是医疗单位收支独立核算,未建立合理的转诊利益分配和共享机制,转诊动力较弱。

2.2.2 资源下沉

自2016年签约以来,牵头医院积极帮扶县级医院开展重点学科/专科建设,其中A医院31个、B医院27个、C医院10个;下派专家在3家县级医院分别开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、会诊、坐诊等工作,累计派出专业技术人才达到21253人次,其中A医院6029人次、B医院7169人次、C医院8055人次。经访谈了解,牵头医院通过“造血”式帮扶持续夯实县级医院的综合实力,一是牵头医院派驻医疗技术型管理专家至3家县级医院分别任党委书记、院长或职能部门负责人,定期落地到县级医院召开医联体管理大讲堂,进行医院管理、医联体建设、等级医院评审等方面的专题报告,借助医联体管理大讲堂这个平台一起学习、共同研讨、相互交流,将牵头医院优质的管理经验进行“移植”,全方位升级县级医院的管理水平;二是下沉不同专业类别的技术团队至县级医院开展柔性支持,按国家推荐标准完善各级诊疗科目,并定期举办质量管理会议、开展适宜医疗技术、教学查房等活动提高县级医院的医疗技术水平。

2.2.3 辐射带动

自2016年签约以来,牵头医院帮助3家县级医院积极开展新技术、新项目,其中A医院126项、B医院78项、C医院152项,共计356项,将其全部纳入了常态化管理;牵头医院免费优先为县级医院医务人员安排进修,其中A医院50人次、B医院222人次、C医院51人次,累计323人次,通过跟班学习、专项培训等形式,县级医院医务人员医疗技术水平得到提高;2021年以来,A医院举办继教项目25项,其中国家级5项,省级14项、市级6项,B医院举办继教项目21项,其中省级10项、市级11项,3家县级医院共发表学术论文227篇。经访谈了解,牵头医院利用医联体平台,积极带领成员单位参与国内外科研合作和临床试验合作项目、联合开展如大型义诊等各类文化建设活动,并重视县级医院人才培养与学科建设,科研教学协同并进,全面提升其综合能力。

2.3 紧密型医联体建设签约效果评价

2.3.1 TOPSIS评价结果

2015～2021年三家县级医院Ci值整体上呈逐步增加的趋势,3家县级医院最大Ci值均为2021年(0.639、0.673、0.745),其次为2019年;而最小Ci值均为2015年(0.289、0.344、0.247),其次A、B医院为2017年,C医院为2016年。详见表1。

表1 2015～2021年3家县级医院医疗服务能力TOPSIS综合评价结果及排序

2.3.2 RSR评价结果

表2显示,RSR法评价结果与TOPSIS法略有不同,A医院最大RSR值为2021年(0.786),其次是2019年、2018年;B医院、C医院最大RSR值均为2019年(0.750、0.786),其次均为2021年。3家医院最小RSR值年份不一,A医院最小RSR值为2015年(0.339),B医院最小RSR值为2016年(0.464),C医院最小RSR值为2020年(0.411)。

表2 2015～2021年3家县级医院医疗服务能力RSR综合评价结果及排序

2.3.3 TOPSIS与RSR模糊联合评价结果

依据“择多原则”[12],从其分组中择多者选定特征集,即为综合评价结果。表3显示,3家县级医院均是2021年医疗服务能力最好。

表3 2015～2021年3家县级医院TOPSIS与RSR模糊联合法的医疗服务能力综合评价结果及排序

3 讨论与建议

3.1 医联体内双向转诊效果不佳,需着力破解双向转诊壁垒

解决我国“看病难、看病贵”的顽疾,需要各级医院的有效衔接、上下联动、高度协调,才能形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的理想医疗服务模式[14]。但调研发现,该医联体内上下转诊体系仍需完善,尤其是向下转诊渠道需进一步畅通,部分区域仍然存在不合理的就诊行为,导致上转容易下转难。针对上述问题,首先,应重视并加强医联体及相关政策的宣传,提升居民对医联体以及基层首诊制、双向转诊制和远程医疗等相关政策的了解及认可度,引导患者转变就诊观念与行为。其次,制定医联体内诊疗与转诊规范,根据服务范围与能力构建医疗机构间的服务内容、服务流程、诊疗规范、转诊标准等。此外,县级医院可根据所在地的人口结构、疾病谱、患者分布、健康服务需求等情况,发展特色专科和临床重点专科,增强医院的影响力和信任度,提高院内专科医疗声誉。同时,紧密型医联体内应积极探索理事会发展模式,在医联体内建立理事会并成立专门的同质化管理小组[15],用于落实医联体内相关同质化具体工作,确保患者享受同质化服务。最后,加快破除信息壁垒,医联体内构建健康管理、双向转诊、远程医疗等覆盖全生命周期的健康服务平台[16],实现紧密型医联体内患者检查结果、电子病历等健康信息的共享互认,鼓励医联体内临床检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应等共享中心建设,提高双向转诊的可操作性和效率。

3.2 医联体内资源下沉成效显著,应持续发挥辐射带动作用

调查发现,牵头医院通过人才交流、学科共建、科教合作、文化共融等方面稳步推进医联体建设工作,促进了各县级医院在技术升级、管理理念更新以及社会经济效益提高等方面取得了一定的成绩,但还需进一步应完善相关体制机制,继续提高资源下沉与扩大技术辐射面,以促进县级医院进一步提档升级。首先,建立长效激励机制,设立符合医联体特点的绩效考核体系,根据各类型医务人员参与医联体建设的程度和工作量差异,合理确定绩效工资比例,将绩效考核与评奖评优、职称和岗位晋升挂钩[17],并进一步完善薪酬制度,体现医务人员的劳务价值。其次,建立利益共享、风险共担的利益分配机制,在平等协商的基础上构建权责一致的医联体责任清单制度,明确医联体内各医疗机构的功能定位、职责分工、协作关系,同时基于各单位对总目标的贡献率,设计并签订合理、科学的利益分配协议[18],双方要积极促成互惠共生的医联体发展模式。此外,还应建立与完善信息反馈机制,建立常态化联系和汇报制度[19],通过定期信息报送、总结述职等方式了解成员单位的医疗与管理情况,量化考核下派人员的工作完成情况及各成员单位的配合程度,针对性地制定下一阶段的帮扶计划,促进医联体下沉资源的可持续发展。

3.3 紧密型医联体促进县级医院能力提升,应继续强化医联体建设和发展

综合评价发现,3家医院的Ci值均在2021年达到最高水平;RSR值显示A医院在2021年最好,B和C医院2019年最好,其次是2021年,经访谈了解到,由于B和C医院在2020年受新冠肺炎疫情影响较大,医院的诊疗人次、入院人次等出现不同程度的下滑,故2020和2021年医院的RSR值相对2019年较低;二者模糊联合结果显示3家县级医院在2021年医疗服务能力最好。通过访谈发现,医联体建设成效助力A医院荣获全国“2020年度改善医疗服务示范医院”称号,并在2021年晋升为三级甲等医院;在牵头医院的帮扶下,B医院先后成立多个医疗中心,形成了区域内特色专科中心,并于2018年晋升为三级乙等医院,于2019年荣获“2019年度县域医改先锋奖”称号;牵头医院指导C医院实施调整绩效分配制度、强化责任追究制度等系列措施,推进医疗服务质量同质化管理,提高了患者的就诊满意度。综上,牵头医院结合3家县级医院不同的区域地理位置、自身优势条件进行差异化帮扶,横向盘活了下级医院现有的医疗资源,实现了优质服务资源的有效下沉。但该医联体在建设和发展中仍需进一步推动实现各医疗机构间深层次的统筹和有效统一,因此,应持续深化医联体建设,并逐步调整完善,共谋医疗机构高质量发展,首先,科学制定医联体模式下牵头医院和各成员单位的基本药物目录[20],保证医联体内部药品资源的共享,保障医联体内转诊患者用药的延续性和系统性。其次,积极探索医联体发展新模式,借鉴与推广成都中医药大学与成都中医药大学附属医院的“三协三共”校院医联体联盟建设[21],建立以高校引领,医院、医联体联盟成员单位为一体的医联体联盟发展新模式,开拓集医疗、教学、科研为一体的医教研协同体发展新思路,通过科研、教学等学术资源辐射来提高成员单位人才综合能力的同时推动医院医疗服务能力的提升。

3.4 医联体配套政策有待完善,应进一步发挥政府主导作用

通过访谈发现,医联体建设仍存在主要难点,如:管理部门缺少符合实际的具体政策引导和强力配套政策的支持,缺乏激励和监管机制;托管费用的支付向医院转移,较高的托管费用给医院经营造成一定的困难;医保政策和双向转诊未有机结合,医保基金结余留用、医疗服务价格调整等政策改革力度仍需进一步加强。针对上述问题,首先,政府要做好顶层设计,加大对医联体建设的财政投入力度,完善医联体相关资金补贴政策与标准,减轻各级医疗机构在必要投入方面的经济负担,对基层成员单位的托管费用按比例进行补贴,同时落实对牵头医院的补偿措施[22],激发医联体内部建设的积极性。其次,建立政府主导,卫生行政部门牵头,医保、财政、发改等多部门联动的监督考核机制,将医联体建设纳入医疗卫生全行业监管体系中[23],制定监测考核指标,对实施进度和效果进行评估,将考核结果与医院的财政、医联体专项建设资金投入、医院评审评价等挂钩,充分发挥考核评估的“指挥棒”作用。此外,通过经济杠杆激发医疗机构相互协作的内在动力,提高常见病等基础病种的基层报销比例[24],对医联体内转诊患者提供医保优惠等政策支持。同时,推进适应医联体发展的医保支付方式改革,医疗联合体和医保差异化支付联合使用[25],紧密型医联体还需进一步落实和精细化设计医保“打包付费”政策[26],加快推进医联体内“总额预费,结余在医联体内按比例分配,超支合理分担”,探索推行多元复合型医保支付方式,激活医联体内部控费动力。