养老机构常态化疫情防控体系:国际经验及其启示*

顾淑燕,徐彪,顾海

(南京大学政府管理学院,江苏 南京 210023)

老年人免疫力低下且大多患有基础疾病,是新冠肺炎(COVID-19)的高危易感人群。COVID-19患者中老年人占31%,而死亡病例中老年人占81%[1]。养老机构是老年人的聚集地,极易传播病毒并带来严重危害[2]。中国的动态清零政策为疫情防控构筑了坚实的安全屏障,最大程度避免了养老机构大规模爆发疫情。但是新冠疫情亦暴露出我国养老机构疫情防控体系的诸多短板,比如医护人员短缺、医疗能力不足、物资储备不充分和疫情防控机制不完善等[3-8]。研究指出新冠病毒将长期与人类共存,后疫情时代我们依然面临巨大挑战[9]。随着我国疫情常态化进程的推进,建立完善的养老机构常态化疫情防控体系有重要意义。

然而目前理论上关于养老机构疫情防控体系还缺乏较为系统、全面的研究,国内文献集中于养老机构的疫情流行病学特征分析、疫情防控现状和困境描述、疫情的影响调查及防疫环境规划,对养老机构疫情防控机制与体系的探讨有限,使得理论无法为实践提供有效指导[3-7,10-13]。疫情爆发以来,欧美等国家宽松的防疫政策使得养老机构完全暴露于疫情中,迫使养老机构尤其是爆发疫情的机构在完善疫情防控上做了许多探索,理论界也进行了较多探讨,包括养老机构疫情防控经验与教训、策略与模式等,一些研究立足疫情防控组织机制、运行机制和/或保障机制,讨论了养老机构内部的某种疫情防控模式;另一些研究从养老机构与其他主体的线下协作或者线上联动角度入手,介绍了疫情防控中开发的某种外部联动策略[14-18]。但由于所处背景、面临问题、研究角度和分析方法等的不同,现有研究大多针对某一种工作机制展开讨论,并不足以囊括疫情防控过程的所有情境,导致现有成果仍较为孤立和琐碎,缺乏系统性,不能全面展示养老机构的疫情防控体系,研究之间存在“知识孤岛”现象,研究人员之间的对话和相关知识的积累困难。

质性元分析法通过规范化的文献选取和整合编码技术,具有聚合已有知识和理论构建功能[19],可以通过聚合多篇养老机构疫情防控研究的共性结论对疫情防控体系形成系统性认识。因此,本文通过质性元分析法归纳了爆发疫情的养老机构的疫情防控模式与机制,系统展示了养老机构疫情防控体系,期望能丰富和深化理论界对养老机构疫情防控体系的认识,推动养老机构的疫情防控实践,为应对各类疫情做准备。

1 数据收集与分析

1.1 数据收集

1.1.1 文献检索

在PubMed、Web of Science和Embase数据库,以“(nursing home) AND (COVID-19 OR corona virus disease OR SARS-CoV-2 OR severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 OR coronavirus disease) AND (manage* OR prevent* OR control OR treatment OR intervention OR care OR limit* OR protect OR response OR mitigate* OR contain OR interrupt OR strategy* OR measure OR mechanism OR mode OR model OR lesson OR experience)”为主题词配对检索的方式进行系统检索。文献发表时间为2019～2022年。同时手动查阅纳入研究的参考文献以获得补充文献。

1.1.2 文献筛选标准

纳入标准:①研究对象是国外爆发疫情的养老机构;②研究内容是养老机构疫情防控策略、模式与机制、经验与教训;③研究方法是质性研究;④语言类型为英文。排除标准:①聚焦养老机构疫情流行病学特征,疫情防控现状、困境和影响因素,防疫环境规划,疫情对养老机构及人员的影响;②会议摘要或无法获取全文的研究;③内容重复发表或雷同。

1.1.3 数据提取与编码

数据提取与编码过程包括①摘录,提取已有研究结论或关键性语句;②编码,对摘录的结论与关键性语句进行凝练和转化,概括形成一致的专业术语;③归类,在编码基础上发现各个术语之间的关联、识别术语之间的逻辑关系,发现理论类属[20]。

1.2 数据分析

1.2.1 样本基本情况描述

最终纳入32个研究(图1)。涵盖美国、加拿大、法国、意大利和新加坡等12个国家。研究主要从爆发疫情的养老机构的内部疫情防控及外部联动两个视角展开讨论。

图1 文献筛选流程及结果

1.2.2 数据编码与归类过程

首先,通过审阅纳入的32个研究,摘录每个研究中与养老机构疫情防控策略、模式与机制相关的关键性或结论性语句,最终摘录出53条语句。然后,编码摘录出的语句。为保证编码结果的一致性与可靠性,由两位研究者背对背编码同一个研究。编码阶段采用3种策略[20]:①合并具有并列关系的语句,即合并相似或相同的语句或属于同一类别的语句;②概括具有隶属关系的语句,对语句之间的关系为包含、外延或递进的,能归纳为一个更抽象、更高维度变量的进行合并,取最能包含这些关系的术语进行概括;③转化或分类无明显关系的语句,对无明显逻辑关系甚至结论冲突的语句需嵌入研究情境,采取分类或转化的方式进行编码。最后,通过深入分析并比较类别间的关联性,归类编码结果。两位研究者比较各自编码和归类结果,形成一致结果(表1)。

表1 三阶段数据编码与归类表格

1.2.3 养老机构疫情防控体系的理论框架

将提取的术语主题建立相互关联,建构养老机构常态化疫情防控体系的理论框架(图2)。疫情防控需在更广范围、更高层面加强统筹与协作,实现内外联动、双向发力。对内加强感染监测与控制,落实早发现、早隔离与早治疗,同时做好疫情管理、物资供应和员工培训工作。对外加强与不同部门的合作,实现多主体线下线上联动。

图2 养老机构疫情防控体系的理论框架

2 养老机构内部的疫情防控体系

内部疫情防控体系包含组织、运行和保障三个层面。

2.1 养老机构疫情防控的组织体系

疫情防控的组织体系可以分成领导团队和执行团队。①领导团队一般由养老机构高层管理人员组成,作为指挥中心,负责制定疫情防控方案,协调指挥防控工作[14,15]。②执行团队一般由医护主任、感染控制人员、医护人员、行政人员和教育人员组成,负责执行疫情防控措施。医护主任负责监督机构疫情应对和协调工作。感染控制人员承担感染监测与控制职能,负责监督防疫设施建设、执行感染控制措施、支持非护理服务、就临床操作和资源管理提供建议、与医院和政府联系等工作。医护人员承担临床与姑息护理职能,负责审查高危人群、进行临床分诊、讨论护理目标、提供医疗和姑息护理等工作。行政人员承担资源与行政协调职能,负责人力和物资规划与协调,并组织远程探视、电话会议和远程会诊等工作。教育人员承担员工培训与发展职能,负责建设培训设施并开展培训[14,16,21,22]。

2.2 养老机构疫情防控的运行体系

2.2.1 感染监测与控制

养老机构要建立一套常态化的感染监测与预防机制,包括①感染监测:定期对全体人员进行病毒检测及体温和生命体征监测,以发现并监测潜在病例;对疑似或确诊患者进行实验室和临床检查,实现实时监测。②外来人员准入管理:实行预约管理,允许获得授权的访客进入机构。鼓励老年人通过虚拟媒介与亲友保持联系。加强机构供应商和合作者的准入检测和监控,提供独立通道,及时消毒。③内部人员出入管理:安排老年人和员工在机构内分散居住,减少老年人外出,对外出者采取有效防护措施,做好消毒工作。④营养摄入与疫苗接种:保障食品供应,保证老年人的营养摄入;做好疫苗接种宣教和准备工作,提高接种率,预防感染[15,16,21-28]。

对于突发疫情实施应急性的感染控制,包括①人员间感染传播控制:将机构划分为生活区、隔离区、后勤保障区、对外窗口区等独立区域,实行分区管控,控制不同区域间的人员流动,减少交叉感染;确保人员间的社交隔离,推广咳嗽礼仪、呼吸和手卫生及个人防护装备使用。②疑似或确诊老年人管理:对疑似或确诊病例在配备医疗设备和浴室的房间进行单独或分组隔离,进行医学观察或治疗;保持场所内有良好通风的同时确保通道门关闭。③房间标准化管理:将房间分为老年人健康且没有临床症状的房间、至少有一名老年人出现临床症状的房间、至少有一名感染者居住的房间、隔离被感染者的病房。由专人实时监控,通过执行标准操作程序实现标准化管理。④环境卫生与废物管理:确保环境清洁卫生,分开清洗感染者的衣物和床单;严格按照安全废物处理协议管理传染性废物,做到日产日清[14-16,21,22,26-29]。

2.2.2 临床与姑息护理

许多国家的养老机构承担了轻症COVID-19老年人的诊疗和护理工作,并开发了一套标准化临床护理管理路径(图3),包括三个阶段:①阳性病例的临床管理阶段,针对机构内现有症状较轻的阳性病例执行标准化的临床管理路径;②症状好转的恢复和观察阶段,从身心两方面对老年人进行康复管理;③疫情稳定后,接收新入院老年人的管理路径[28,30,31]。有基础疾病的老年人感染后发展为重症的风险很高,一些养老机构会向重症患者提供姑息护理。当患者临终时,养老机构会停止所有引起老年人不适的干预措施,成立跨学科团队观察患者的症状,根据其病程、潜在疾病、愿望和需求制定干预措施。首选护理干预,通过舒适的姿势、定期的口腔护理和身体护理来调节体温和缓解不适是预防疼痛、呼吸困难、焦虑和呼吸道分泌物问题的关键护理措施。若得不到缓解,再加入药物干预[31,32]。

图3 养老机构COVID-19患者管理、康复和新入院路径

2.3 养老机构疫情防控的保障体系

2.3.1 资源与行政协调

养老机构的疫情防控需要保障防疫资源的供应,涉及检测工具、个人防护装备、床位、人员配备、领导力、感染控制护士、护理文化和物理环境等关键资源。根据这些资源的供需状态将机构分为4种运行状态(图4):标准运行(能提供符合质量标准的护理)、应急运行(护理能力适度下降、对实现质量标准造成干扰)、危机运行(护理能力显著下降、对实现质量标准造成实质性干扰)和灾难性运行(无法提供符合质量标准的护理)[33]。据此监测和预警防疫资源的变化,最大限度地协调现有资源,同时促进与医院、政府等部门的信息共享和资源协调,做到迅速沟通资源缺口、高效联动资源。当脱离标准运行时,需协调内外部资源以恢复运行,包括①人力资源协调:评估人员配备情况,通过实施分组分区、交错轮班的工作安排和行政人员承担非必要护理工作等内部人事安排,开发人力资源库和引入专家等外部人事计划,实施短期劳动力补充计划和离职员工返岗计划等策略,确保人手充足。②物质资源协调:评估防护装备、医疗设备、药品和食物等供需情况,维护好物资供应链,必要时向医院和政府等申请物资援助,确保物资充足。此外,做好病房隔离和床位管理、推动远程探视和会诊等工作[14,21,24,25,27,29,34,35]。

图4 养老机构防疫资源与运行状态的动态依存关系

2.3.2 员工培训与发展

为实现高效感染控制和医疗护理,要保障对员工的培训和支持,包括①开展员工培训:定期举办培训班和讲座,为全体员工提供感染防控相关培训。开设讲习班,为病房主管和医护人员提供密集培训,提升医护技能。②促进跨层级的团队合作:通过跨管理层和员工的全员参与加强团队合作,如由管理人员协助执行护理任务等。③及时透明的沟通:领导通过例行会议或领导接访等方式加大与员工的直接且实时的沟通,以建立员工的信任和信心、减少离职。④推进员工工作-生活平衡:员工需要工作灵活性和组织支持以平衡超负荷的工作和强烈的情感损失,并兼顾家庭和工作职责。通过为儿童保育或照顾患病家属提供场所、推行灵活或交错的轮班制度,帮助员工平衡工作与生活。同时为员工提供额外的福利以保障其生活。⑤提供心理健康支持:超负荷的工作和对安全的担忧会增加员工的负面情绪。通过实施工会健康计划或精神支持计划、成立支持小组、提供冥想课程和安静空间等方式为员工提供心理健康支持,同时与专业机构合作提供心理咨询[14,15,22,25,28,36]。

3 养老机构疫情防控的外部联动体系

疫情防控的外部联动包括线下联动、线上联动及两者结合三种类型。

3.1 养老机构疫情防控的线下联动体系

线下联动主要指由医院或大学医学部等医疗组织组建并派遣流动多学科团队到养老机构提供现场援助。流动多学科团队一般包括由感染防控科室主任、研究员和后勤主任组成的感染防控小组,负责阳性病例筛查与分组、感染防控与评估、个人防护装备与疫情管理程序培训等感染防控事务;由老年病医生、内科专家、姑息护理医生、老年精神科医生、护士、药剂师、理疗师组成的临床护理小组,负责临床分诊、医疗管理、姑息护理、用药管理、心理干预等工作;由主管人力资源的副院长或高级主任组成的人力资源小组,负责评估人员供需情况并制定人力供给策略;由负责行政或后勤的副院长或高层管理者组成的物资保障小组,负责评估物资供需情况并协调物资[17,37-39]。流动多学科团队与全科医生合作在养老机构设立照护单元。服务内容包括①感染防控:协助养老机构进行流行病学调查和感染防控风险评估,筛查阳性病例,开展感染预防与控制。②临床护理:评估老年人的健康状况并进行临床分诊。多学科团队负责中重症患者护理,全科医生负责轻症患者护理。与患者及家属进行护理目标对话,确定治疗目标和护理地点。同时通过药学干预优化治疗方案,并为老年人提供康复训练和心理支持。③资源协调:评估人员配备情况,提供医护人员支持;评估离岗员工状况,协助制定员工返岗计划。评估物资供需情况,协助向有关部门申请物资。④员工培训:就感染防控和临床护理为员工提供培训[17,37-39]。

3.2 养老机构疫情防控的线上联动体系

线上服务能最大限度地减少养老机构人员与外界的接触,减少病毒传播。内容包括①虚拟护理服务:一些国家采用中心辐射模式,以区域医院为中心枢纽,为辐射范围内的养老机构提供在线咨询服务和医疗资源支持。养老机构在线与中心医院联系,获得服务。内容涵盖虚拟专家咨询(普通内科和姑息护理专家提供24/7紧急服务)、护理服务支持(高级护士提供行为支持、伤口和姑息护理服务)、快速诊断和影像服务、疫情护理网络培训[40]。②线上心理干预:疫情加剧了老年人的社会隔离和孤独感,以信息通讯技术为媒介,进行线上心理干预是解决这一问题的有效途径[41]。干预内容包括线上陪伴(家人或志愿者通过电话或视频定期与老年人交流,缓解其社会隔离并观察其心理健康状态[42])和线上心理咨询(心理医生通过电话或视频为老年人提供心理咨询[43])。③区域远程医疗:医疗组织组建集临床、管理和技术专家一体的跨专业支持团队,为养老机构提供远程医疗服务。具体流程:支持团队到养老机构对老年人进行初始分诊并安装移动技术设备。此后养老机构与支持团队通过视频会议讨论患者的临床状况,识别需要升级护理或康复的患者,促进养老机构和医院间的双向转诊,对疑似者,安排远程医疗会诊;对需住院者,安排住院;对康复者,协调返回养老机构[18,44]。远程医疗既能用于疫情筛查和管理,也能用于日常会诊和慢病随访[45]。

3.3 养老机构疫情防控的线下线上协同联动体系

疫情迫使养老机构将工作重点放在急症重症的医疗护理上,需要复杂的医疗决策和充足的卫生资源。一些国家开发了一种以区域网络平台为基础的多主体线下线上联动模式,帮助区域内养老机构防控疫情并管理患者。网络平台通过医疗团队、互联网、热线电话和视频会议等媒介促进多方联动,实现对养老机构的线下线上支持。平台包含四个模块:①多学科医疗支持团队:由老年病、传染病和姑息治疗医生组成,在养老机构与医生讨论医疗决策并提供护理支持。②流动老年医疗团队:由老年病医生和护士组成,主要走访地理位置偏远或医疗护理资源较少的养老机构,在现场支持医护人员,帮助培训员工、评估老年人的临床指征,并帮重症患者协调周边的医疗资源。③专家热线电话:为养老机构医疗和行政人员提供线上支持的专用号码。由值班老年病医生提供初步医护建议,如果需要多学科干预,则链接到传染病、姑息治疗和/或伦理专家,协同提供医疗支持。同时与区域卫生员、卫生机构和心理支持单位协同,提供后勤保障支持。④视频会议:一个基于在线论坛的视频会议,用于交流和讨论疫情问题、共享医护信息(图5)[46,47]。

图5 养老机构疫情防控的线下线上协同联动框架

4 理论贡献与实践启示

4.1 理论贡献

疫情爆发以来,国内理论界缺乏对养老机构疫情防控机制与体系的深入探讨;尽管国外对养老机构疫情防控的策略与模式进行了较多研究,但大多针对某一种工作机制展开,导致现有成果缺乏系统性。本文采用文献系统综述与质性元分析相结合的方法,通过对养老机构疫情防控相关研究的分析编码,将内部防控和外部联动两个维度纳入一个框架中,系统全面地分析了养老机构疫情防控机制和体系。具体而言,识别出内部防控体系和外部联动体系各自的3种工作机制,并系统阐述了这些机制的本质特征、组织模式、响应行为和相互关联,在此基础上构建了一个较为系统全面的养老机构疫情防控体系的理论框架。本文尝试弥补国内关于养老机构疫情防控体系的研究不足,丰富和深化了理论上对养老机构疫情防控体系的认识,为促进我国养老机构疫情防控体系的构建和效能提升提供了路径参考。

4.2 实践启示

抗击疫情是一场持久战,随着我国疫情防控常态化管理的推进,养老机构作为疫情防控的重要场所,提高其自主防疫能力并满足老年人的医疗护理需求成为焦点议题。疫情爆发以来,我国政府、社区及社会组织协同合作,各地联防联控机制统一部署,从老年人防护、机构管控、疫情处置等方面提出养老机构防疫指南并采取一系列措施助力养老机构的防疫工作。养老机构积极采取封闭管理,全面排查,及时将疑似或确诊感染者送往定点医疗机构接受治疗并隔离密接者,同时筑牢“严格出入管理、实行分区管理、强化个人防护”三道防线[48,49]。这些措施有效遏制了疫情大规模爆发、保障了老年人的身体健康,但也引发了部分老年人的社会隔离和心理困境[4,6]。此外,我国的养老机构仍处于早期发展阶段,许多养老机构仍然准备不足,存在诸如医养融合不畅、医护人员短缺、医疗能力不足、信息渠道单一、设施配套有限、防疫与医疗物资储备不充分和疫情防控机制不完善等问题,无法高效防控疫情的同时为老年人提供医疗护理[3-8]。

因此,建立健全养老机构常态化疫情防控体系,对于推动我国养老机构的疫情防控实践有重要的现实意义。养老机构要积极整合现有资源并拓宽资源通道,从组织、运行、保障层面建立起系统的内部疫情防控体系,包括①建立由高层管理者组成的疫情防控领导小组和由医护人员等组成的执行小组,部署并开展疫情防控工作;②建立常态化的感染监测与预防机制,开展严格的感染监测与预防工作,发现阳性病例时迅速启动应急性的感染控制机制,做到精准防控;同时开发一套疫情期间养老机构的标准化临床护理机制,通过标准化程序为老年人提供高质量的医疗或姑息护理;③建立人力和物资保障机制,通过对关键防疫资源的识别构建防疫资源预警系统,以动态监测机构资源情况;从人力和物资入手建立资源协调机制,以最大限度整合并协调机构现有资源,必要时申请外部援助,确保资源供应;同时构建员工培训机制,保护现有人员、建设专业人才队伍。

疫情期间,许多养老机构与外界的沟通不断减少,造成了信息和资源壁垒,妨碍机构运行。因此养老机构要结合当地实际,加强与医院、政府等多主体的合作,立足线下线上联动,建立起系统的疫情防控外部联动体系,包括建立①一套由养老机构与流动多学科团队和家庭医生协作的线下联动机制。流动多学科团队和家庭医生在养老机构协助医护人员开展临床分诊和医疗护理等工作,同时为机构提供资源援助、为员工提供培训。②一套通过虚拟设施实现的多主体线上联动机制。养老机构要积极建设虚拟设施,融入通信网络技术,加强机构网络体系构建,通过及时更新疫情实况、加强与机构内各部门及机构外不同主体之间的连接,打通信息壁垒,推进多主体线上协作;通过定期的线上亲友陪伴和心理咨询,缓解老年人的社会隔离。同时,对接互联网医疗平台,利用“远程医疗”、“互联网+医疗”和“互联网+家庭医生”优势,开展虚拟护理、医疗管理、慢病复诊等服务[50],减少人员集聚,降低感染风险。