基于数据挖掘分析朴炳奎教授调理胃癌术后康复的用药规律❋

李静静,郭宵飞,张静茹,杨 晨,白建琦,张 平△,朴炳奎

(1.中国中医科学院望京医院,北京 100102;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

胃癌是一种病因复杂且发病机制不明的起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤性疾患[1]。临床表现因肿瘤的进展而不断变化,早期可无明显症状,中后期可出现乏力、胃痛、呕吐等,晚期可出现贫血、消瘦等恶病质。现代医学以手术为治疗胃癌的主要方法,配合放化疗、靶向、免疫制剂等治疗手段,但因存在术后易复发、转移,缺乏针对性的术后康复方案且康复成本高等问题,使得整体疗效受限。中医学根据胃癌的临床表现特点,将其划入 “胃脘痛”“噎膈”“积聚”等范畴[2]。朴炳奎教授经过多年临床实践证明中医药在胃癌及其术后康复调理中具有减毒增效、不良反应小、治疗成本低的优势[3],基于中医辨证论治理论为胃癌术后患者提供了针对性的调理康复方案。

1 资料与方法

1.1 处方来源

收集中国中医科学院广安门医院朴炳奎教授学术传承工作室病例,选取2018年10月至2021年10月间经朴炳奎教授调理后有效的240例胃癌术后康复患者的中药处方(一患一方,不分首诊及复诊)。

1.2 处方纳入标准

参照《中国胃癌筛查与早诊早治指南(2022,北京)》[4]以及《恶性肿瘤中医诊疗指南》[5]中的胃癌诊断标准,纳入明确诊断为“胃癌;手术后”患者的门诊处方。

1.3 排除标准

中药给药途径为外用者;合并其他重大疾病者;服药依从性差者。

1.4 方法

1.4.1 处方采集与录入 由专人负责在学术传承工作室对所需处方进行采集,并录入中国中医科学院中药研究所提供的古今医案云平台(V2.3.5)系统中。将240张处方录入完成后,由相关负责人对录入的信息进行2遍交叉核对,以确保数据的准确性。经多次核对信息确认无误后,建立相关的数据库。

1.4.2 标准化数据库 参照《中药大辞典》[6]及《中药学》[7]对药物名称进行统一规范处理。如:将“焦三仙”拆分为“焦麦芽,焦六神曲,焦山楂”;“生地”扩写为“生地黄”;“元胡”正名为“延胡索”;“山萸肉”统写为“山茱萸”。

1.4.3 数据分析方法 将标准化后的数据库加入数据池后进行数据分析。使用SPSS Modlder 18.0进行复杂网络分析;使用SPSS Statistics 25.0进行聚类分析。基于以上数据挖掘方法共同完成药物使用规律的综合分析。

2 结果

2.1 用药频次

240首处方中共涉及药物125种,药物总使用频次为4980次,其中用药频次高于120次的药物有17味,见表1。

表1 朴炳奎调理胃癌术后康复药物使用频次表

2.2 药物性味归经

对240首处方中125味药物的四气、五味、归经进行统计,发现朴炳奎教授调理胃癌术后康复的中药药性多以温、平为主。药味以甘、辛、苦为主,其次为酸味、淡味、微苦味。药物归经以脾经、肺经、胃经为主,其次归肝经、肾经、心经。分别见表2、图1～图3。

图1 朴炳奎调理胃癌术后康复药物四气雷达图

图2 朴炳奎调理胃癌术后康复药物五味雷达图

图3 朴炳奎调理胃癌术后康复药物归经雷达图

表2 朴炳奎调理胃癌术后康复药物四气五味及归经频次表

2.3 药物功效

朴炳奎教授调理胃癌术后康复用药共涉及235 种功效,根据药物出现频次排序前10的药效为理气宽中、清热解毒、解毒、燥湿化痰、益气复脉、补脾和胃、行滞消胀、利水消肿、生津养血、行滞通痹,尤以理气宽中、清热解毒类药物居多。出现频次排名前10位的药物功效分布见图4。

图4 朴炳奎调理胃癌术后康复药物主要功效分布图

2.4 复杂网络分析结果

使用SPSS Modlder 18.0复杂网络分析功能,设置最小链接数≥120,最大链接数≥240,链接线粗细代表药物间关联的强弱,得到调理胃癌术后康复核心处方为:麸炒白术、枳壳、黄芪、益智仁、山药、太子参、陈皮、焦山楂、焦六神曲、焦麦芽、土茯苓、生薏苡仁、半枝莲、炙甘草,共14 味药物,见图5。

图5 朴炳奎调理胃癌术后康复核心药物复杂网络图

2.5 药物聚类分析结果

使用SPSS Statistics 25.0对前15味高频药物进行聚类分析,采用组间连接法,测量区间设置为皮尔逊相关性,得到聚类树状图,见图6,聚类分析结果见表3。

图6 朴炳奎调理胃癌术后康复高频药物聚类分析图

表3 朴炳奎调理胃癌术后康复高频药物聚类分析结果

3 讨论

本研究基于古今医案云平台(V2.3.5),应用关联规则和聚类分析探讨全国名老中医朴炳奎调理胃癌术后康复的用药规律和经验。结合临床医案,对其用药规律从以下几方面进行总结。

3.1 审证求因,从脾肺论

研究结果显示,临床上朴炳奎教授在调理胃癌术后康复时多从脾、肺入手。朴炳奎认为气结为聚,血瘀为积,虽胃之积聚不离气滞、血瘀、痰浊、癌毒等要素,但“积之成也,正气不足,而后邪气踞”。正气虚衰是积聚类疾病的发病基础[8],且该病病位在胃,又因百病皆由脾胃衰,故治疗积聚首先从调理脾胃出发。脾胃同居中焦,以膜相连,互为表里,共同作用于饮食物的受纳、消导、输布[9]。胃主收纳、脾主运化,纳运相得,是为后天之本;脾主升清,借助心肺营养全身,胃主降浊,保持肠胃虚实更替的生理状态,升降相因,为全身气机之枢纽;脾为阴脏,为胃行其津液,胃为阳腑,助脾运其精气,胃润脾燥相互协调,方能固安中州。

肺胃经络相连,一膜相隔。肺主宣发肃降,而胃气以降为顺[10],反之,则见“肺病者,咳喘逆气”及“有浊气在上则生瘨胀”,故二者同以降为主。肺主气,司呼吸,而脾胃为全身气机枢纽,肺胃共调气机,因此肺之肃降影响胃之通降。肺胃皆喜润恶燥,一则肺为娇脏,宣降以润泽胃及周身,二则胃之水谷精微由脾散精于肺,正如《临证指南医案》所云“阳明燥土,得阴始安……胃喜柔润”[11]。反之则肺燥下趋胃伤,胃热上灼肺金。喻嘉言所云 “脾之湿热,胃之壮火,交煽而互蒸,结为浊痰,溢入上窍,久久不散,透开肺膜,结为窠囊”[12],形象地指出了肺、脾、胃互作积聚的过程。

3.2 从脾肺治,固本解毒

药物归经分析结果显示,朴炳奎调理胃癌术后康复所用药物主入脾、肺经,如麸炒白术、山药、太子参等,有健脾益肺以促胃康之效。同时以半枝莲、土茯苓、生薏苡仁清热解毒利湿,以益智仁、山药、焦三仙健脾益胃以补中焦之虚,以黄芪、太子参益气养血。朴炳奎教授调理胃癌术后康复坚持用药非独一脏,以正五脏本。此“五脏本”狭义指胃,如《素问·玉机真脏论篇》载“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也”[13]。广义则指肝、心、脾、肺、肾等五脏。朴炳奎教授常用柴胡、茵陈疏肝胆之气;以木香、枳壳醒脾胃之气;以桔梗、白芍润肝肺之气;以乌药、肉桂温脾肾之气;以酸枣仁、龙眼肉静心脾之气。他认为调补五脏气血是防止胃癌复发及转移的重点。

本研究通过复杂网络分析总结归纳出近年来朴炳奎教授调理胃癌术后的核心处方药物组成为麸炒白术、枳壳、黄芪、益智仁、山药、太子参、陈皮、焦山楂、焦六神曲、焦麦芽、土茯苓、生薏苡仁、半枝莲、炙甘草。该方含异功散,朴炳奎教授将人参易为太子参,认为太子参性味更为平和。茯苓易为土茯苓,因土茯苓不仅清热除湿还可解毒抗癌,与生薏苡仁合用还可增强健脾除湿之效。半枝莲清热解毒,抗肿瘤。炙甘草擅入肺经,与山药合用,增强补脾肺气之效。焦三仙消食导滞,顾护胃气。统计药物功效发现理气宽中药与清热解毒药使用频次最高。明代虞抟《医学正传》亦载“自热成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊,此为痞痛、噎膈、翻胃之次第也”[14],指出胃疾痰热瘀毒积聚胃络与气血相搏结的特点。朴炳奎认为胃癌术后康复的过程亦有此特点,在治疗上宜清热解毒,气血同调。因此,在清热解毒时,以黄芩、黄连泻中上二焦之火;以淡豆豉、栀子、赤芍清热除烦;以半枝莲、土茯苓、龙葵等解毒抗癌。在调气和血时,以白术、仙鹤草、山药健脾益气补虚;以黄芪、当归、太子参补气生血;以莪术、川芎、鸡血藤祛瘀生新。

3.3 温清消补,以平为期

朴炳奎调理胃癌术后康复所用药物性味分析结果显示,处方中药物的药性以温、平为主,药味以甘、辛、苦为主。临床上,朴炳奎在调理胃癌术后康复时常温、清、消、补并用,以达阴阳平衡[15]。朴炳奎教授认为脾胃极易虚寒,中焦阳衰则运化失常、痰湿内生,故温性药的使用亦体现了“病痰饮者,当以温药和之”,临床常用白术、益智仁、肉桂、豆蔻等以温脾暖胃,总属八法中的温法。辛味主散、主行,一则可行气活血化瘀,二则能理气燥湿,故以枳壳、厚朴行脾胃之气,加半夏、陈皮、茯苓以燥湿化痰,加莪术、川芎以活血化瘀,此可属消法;甘味药擅补,常以白术、山药益脾肺胃,以枸杞子、女贞子滋脾阴以健胃阳,加黄芪、当归以补血行血,此可属补法;苦能降泄、燥湿又可解毒,常加入黄连、栀子以泻胃火,再投黄芩一味,为免灼胃先清肺火之意,此为清法。

药性多见寒、热、温、凉,一般鲜少提及平性药,但对本研究所纳入处方进行用药分析后显示平性药为高频药之一。朴炳奎教授认为胃癌术后康复的关键在于调理体质,而平性药可以促进人体趋于平和质。平性药是介于寒热之间而偏性不显著的一类中药,其药性平和、随证配伍、适用广泛[16]。朴炳奎教授认为以甘味为主的平性药多性平力缓、以补为主,常使用山药、太子参、茯苓、枸杞子、酸枣仁、甘草等补益气血阴阳;以辛、苦、酸为主的平性药多性平力峻、药效速猛,常投半枝莲、芡实、莪术、仙鹤草等清热解毒、活血化瘀。朴炳奎调理胃癌术后康复时多用“围方”[17],且因服药周期长,用平性药一则可调和药物寒热,二则可减毒增效、使患者尽可能降低持续性治疗带来的不良反应[18],三则体现朴炳奎教授轻清柔润的用药特色。温、清、消、补并用,再以平性药中和,使得机体逐渐达到阴阳平和的状态。

3.4 谨守病证,据证用药

辨证论治是中医诊疗的基础和核心,胃癌术后的调理用药亦需病、证、症结合[19]。朴炳奎认为辨病是针对肿瘤治疗,运用解毒抗癌的中药是治标;辨证是针对全身治疗,运用扶正祛邪的中药是治本;辨证是根据患者的临床症状运用具有对应效果的中药,是标本兼治。辨证为辨证及辨病治疗提供前提和保障。

本研究对240首朴炳奎教授调理胃癌术后的方药进行聚类分析,共得到5个聚类分组。1组:焦山楂、焦六神曲、焦麦芽。焦三仙为消食健胃的常用药对,几乎出现在朴炳奎调理胃癌术后的每个处方中,既可帮助消化,又可使胃气渐生。2组:枳壳、山药、半枝莲。枳壳行气消胀,山药补肺脾肾,半枝莲清热解毒消肿。三药合用治疗胃中积聚之病,辨脾胃虚弱之证,改善胃胀、便溏等症状。3组:益智仁、生薏苡仁。益智仁性味辛温,功擅温脾暖肾,生薏苡仁性味较寒凉,偏于利水渗湿,清热排脓,二药清温并用,既可清胃肠积热,又可防脾胃虚寒。4组:益智仁、生薏苡仁、白豆蔻、土茯苓。在健脾基础上,益智仁擅暖脾,生薏苡仁擅清热,白豆蔻擅行气,土茯苓擅除湿,四药合用治疗脾虚嘈杂、湿热错杂型病证尤为适宜。5组:黄芪、太子参。黄芪补气生血抗肿瘤[20],太子参健脾润肺,二药合用可有效改善胃癌术后患者常见的消瘦、乏力等症状。

综上所述,本研究基于数据挖掘分析,结合临床医案,较客观地分析了朴炳奎教授调理胃癌术后康复的用药规律及诊疗经验,为继承发扬全国名老中医的学术思想、进一步指导调理胃癌术后康复用药提供了参考。