《伤寒论》辨证施治方法在中医药临床实践指南使用中的应用❋

杨一玖,梁 宁,陈雅馨,张海力,李晓玲,王巍力,王晶亚,李慧珍,宗星煜,焦丽雯,李 安,王丁熠,郭 旸,徐 潇,龚照元,王燕平,史楠楠

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

当前中医药临床实践指南制定的方式主要基于循证医学方法。循证性指南制定的主要程序包括证据的检索与评价和推荐意见形成与确定推荐强度两个部分[1]。从中医的角度来分析,推荐意见强度与临床疗效并不是等同的关系。即使是依照现有最好证据制定的、高质量的指南, 还必须考虑实际情况决定是否应该采纳[2]。因此,提高辨证水平、增强所选用治疗方式与患者的自适性是促进临床疗效的关键。单从体质角度来说,不同个体的体质因素不仅决定其是否发病和易感疾病的倾向性,亦可影响疾病的病机、病性、传变和预后[3]。同时,缺乏推荐意见的应用工具也是导致中医药指南在现有主流评价工具评分中普遍分数偏低的原因之一,例如AGREEⅡ评分规则中第19条指出“指南提供应用推荐建议的意见和/或工具”。

1 中医药临床实践指南应用中存在的问题

针对某一疾病的中医临床实践指南中往往包含有多种治疗方式,如中药汤剂、中成药、针刺、灸法、外治方法等。指南中对于所推荐治疗方法只是列举出来,为治疗方式的选择提供了更多可能性,但是对于该如何与其他治疗方式区分,应该在疾病的哪个治疗阶段使用,或者可以与哪些治疗方式联合共同使用达到提质增效的作用等内容没有明确的说明。这也是为什么虽然目前各国际指南制订机构已有证据到推荐形成的各种框架或辅助工具,但将其照搬到中医药临床指南中并不合适,还需要根据我国实际情况及中医药自身的特点进行考虑和研究[4]。尤其是有必要开展辨证论治标准制订方法的研究,探索个体化诊疗经验共性规律提取的方法研究[5]。

通常情况下,中医临床辨证施治多是指具有“以象为素、以素为候、以候为证、据证言病、病证结合、方证相应、随症加减”特征的行之有效的个体化诊疗模式[6]。当医生要运用中医药临床实践指南解决实际临床问题时,会面临诸多问题。比如:治疗方式选择的时机、治疗方式运用的数量和种类、如何选择中成药剂型、如何确定服药剂量等等。

《伤寒论》中记录的治疗方法归纳起来有药物疗法、针刺疗法、艾灸疗法、药针并用、药灸并用、针灸并用、饮食疗法、调护法等[7]。通过运用虚实辨证的方法评估人体正气与邪气盛衰的情况或程度[8],并在此基础上明确患者整个治疗周期中可能用到的合适的治疗方式以及运用的时机,减少由于治疗方式选择不当产生误治,提高治疗方式与病人病情的自适性以增强临床疗效。

2 丸药的辨证施治方法——结合病情轻重缓急

《伤寒论》中的治疗方式以内服药物为主,只是内服药物的剂型种类之间会有差别。有的选用汤药治疗,有的则选用其他剂型,比如丸药治疗。丸药作为中成药中的主要剂型之一,被广泛运用在指南推荐意见之中,往往在汤方辨证之后,或者单独列出中成药的辨证推荐意见。

《伤寒论》第396条言“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”。与煎剂、散剂等比较, 传统的水丸、蜜丸、糊丸、蜡丸内服后在胃肠道中溶散缓慢, 发挥药效迟缓, 但作用持久, 故多用于慢性病的治疗[9]。因此,在病性一致的情况下,当病证的虚实严重程度相对较为缓和时,可以选择使用丸药进行治疗。以《小儿泄泻中医诊疗指南》为例,指南中对于脾肾阳虚泻有两种治疗选择,一种是附子理中汤合四神丸加减,一种是附子理中丸。对于脾肾阳虚泄泻的急性发作期,可以选用附子理中汤合四神丸加减运用汤药治疗。在病情比较和缓,只是有偶尔大便不成形或者大便次数增多不明显,或者是在急性发作期解除之后,可以选择运用附子理中丸进行治疗[10]。

除了上述可以改汤为丸的方剂之外,还有些药物由于其药力迅猛并不适合被运用在汤剂的剂型之中。比如《伤寒论》第80条“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之”。这里用到的丸药并不是药性和缓的药物,恰是因为其药性猛烈,才做成丸药,防止毒性药物超剂量使用对人体造成巨大伤害。如《安宫牛黄丸急重症临床应用专家共识》中指出安宫牛黄丸被用于脑卒中、颅脑损伤、高热、惊厥、高胆红素血症、急性酒精中毒、帕金森综合征、糖尿病昏迷等疾病中。同时也说明“本品处方中含朱砂、雄黄,不宜过量久服”[11]。对于这类中成药的选用并不适合前面根据病情严重程度选择相应剂型的方法。这类药物主要在正虚邪实程度较重的病证阶段选用,与丸药缓用的一般用法不同。且服药量应从小剂量开始逐步增加,不可过量服用,如乌头赤石脂丸后注明“先食服一丸,日三服,不知稍加服”。

所以,提高内服药物剂型选择的自适性方法分为两部分,一是针对病证发病的急性期伴有虚实证候较重者,可酌情选用安宫牛黄丸这类的特效成药;二是在正虚邪实程度较为和缓时,可以根据病证的严重程度以及病理阶段选择剂型不同但方药组成相同或相似的汤剂或丸药。

3 外用药物的辨证施治方法——标本兼治

《伤寒论》中的治疗方式以内服汤药为主,大部分情况下仲景都是通过内服汤药的方式对患者进行论治。不过也有不适合汤药单独使用的情况,需要配合外治方法进行综合治疗,属于标本兼治的范畴。

《素问·经脉别论篇》中说“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,《揆度》以为常也”。内服药物发挥作用必须要经过脾胃功能的运化作用,通过这一流程将药力输送到病变的部位。但当病变部位处于人体部位的远端或者不具备内服汤药的条件时,选择外治疗法的效率要更高。比如对于虚性疾病而言,邪实不除的本质由于正虚,必须通过内服汤药的长时间服用来达到扶正祛邪的效果。如果能运用合适的外治方法给邪以出路,减少邪气对于正气的压制,促进正气的恢复,对于缩短病程,提高疗效具有积极意义。

在正虚和邪实难分胜负的情况下,可以通过内服联合外用的方法加强扶正祛邪的作用。比如《糖尿病合并皮肤病中医防治指南》中针对糖尿病合并皮肤瘙痒和糖尿病合并手足癣就可以采用内服加外用的治疗方案进行治疗,一方面内服汤药扶正改变内环境,另一方面运用外用药物擦洗患处起到祛邪的作用[12]。在这种条件下,外用药的使用有一定的要求,就是病位必须是在体表。

4 针刺疗法的辨证施治方法——调节虚实

4.1 邪实正不虚,既病防变

针灸具有“双向调节”作用,可以使低下、抑制的机体兴奋,也可以使亢进、兴奋的机体收敛,而对于正常的生理状态又无明显的影响[13]。《伤寒论》第8条言“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,就是通过调动脾胃功能的状态,使其处于相对亢进、兴奋的生理状态,达到邪气不能内入的状态。在疾病将愈,邪气不甚重的时候,我们可以通过针刺其可能影响的脏腑,用补法促进其生理功能兴奋状态,达到先安未受邪之地的目的。

4.2 正盛邪退,给邪出路

在《伤寒论》中,实证、热证多用针法。第24条言“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”。针刺本身属于中医外治法中的一个手段,一方面能够直接作用于病变部位,另一方面能够疏通局部的经络气血起到因势利导,给邪以出路的目的。在指南中如果涉及排邪不畅的情况,可以酌情配合针刺的方法进行治疗。尤其是对于指南中的实证,在运用内服药物调理的同时,如果合并有局部气血瘀滞的病证,建议配合针刺进行治疗。

4.3 脏腑偏颇,调和阴阳

针刺的方法既可用补法提高脏腑功能,也可以用泻法抑制或者降低某一脏腑的功能。正是基于这种双向调节的作用,可以运用针刺的方法调和脏腑之间的相对强弱关系。阴平阳秘的和谐状态是中医治疗追求的最终理想状态,《伤寒论》中就有单纯运用针刺的方法调节脏腑功能的治法。如第108条“伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺其门”以及第109条“伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门”中提及的通过针刺方法改善脏腑间的生克乘侮关系,起到调节脏腑阴阳失衡状态的作用。针对这一点,在临床实践中也可以根据具体的病情采用针药并用或者单纯针刺的方法来达到阴平阳秘的治疗效果。

5 艾灸疗法的辨证施治方法——扶阳抑阴

5.1 阳虚有寒者可用

《伤寒论》第304条言“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”。对于虚寒证的患者是可以使用灸法进行治疗的。但需要注意的是要在此基础上进行病理因素致病严重程度上的甄别,虚寒相较于实寒的特点应该是以阳虚为主、寒邪为辅。寒邪致病的特性有两个方面,一个是寒性凝滞,一个是寒性收引。寒性凝滞主要是由于寒邪损伤阳气导致阳气总量不足,不能满足人体功能状态的正常运行。这个时候可以用灸法来治疗,三阴病里面运用的灸法多属于这一种。如果是阳气总量不虚,病情的发生主要是寒邪太重,这个时候寒邪致病的反应就是以收引为主,郁闭正常阳气的输布,从而出现郁而化热的表现。虽然临床症状表现中也会出现恶寒,但这种恶寒不是阳气总量不足导致的,而是由于阳气被寒邪郁闭,输布不及导致的。所以太阳病中特别指出伤寒病不能运用灸法治疗就是这个道理。

5.2 阴虚、阳郁者禁用

《伤寒论》第116条言“微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也”。此条条文明确了阴血不足或者阴虚火旺的患者不能用灸法来治疗。灸法属于火法,这种外在的热源有可能导致火邪影响内在身体气机出现气机逆乱伴有灼伤阴液的弊端。正如114条讲到的“太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪”。

《国际中医临床实践指南 健忘(2019-10-11)》中指出健忘的“基本病机为思虑过度,劳伤心脾,阴血暗耗,生化不足; 或年老体衰,房劳过度,肾精亏耗,导致脑髓失养而发; 也可因七情内伤,肝气不舒,痰瘀内阻,神明被扰所致”。在其治疗方式中也提到了用灸法,“取穴少海、百会、足三里。每晚临睡前用艾条悬灸10～15 min”[14]。指南中并没有提到在什么情况下使用这种治疗方式,需要医生根据病人的病情来评判。根据《伤寒论》中对于灸法的认识,对指南中的推荐意见予以限定,健忘的病机中以阴虚为主要病理机转,不适合以灸法为主要治疗方法或者配合灸法治疗。虽然健忘本身以虚为主,且患病人群以老年人居多,从年龄阶段上来分析,老年人本身的体质共性就是气血阴阳俱虚,因此即使以阳虚为主的病人可以适当使用灸法也不可运用过长时间,应以10～15 min为适宜。避免热盛伤及人体阴液。此外,健忘兼有失眠的患者不建议睡前使用灸法,灸法为火法,容易影响阳气入阴,加重失眠。

6 饮食调护的辨证施治方法

《伤寒论》中的治疗是整体的,这一点在其关于饮食调护方法的记述中多有体现。饮食调护的目的主要体现在两个方面,一是防止过度用药发生变证,二是保持治疗方式的稳定性,防止因为日常调护不当出现其他病因导致变证的发生。

6.1 中病即止,防止过用

6.2 避邪于外,稳定疗效

日常状态下,人们容易受到外感六淫、内伤饮食、不良情绪等诸多自然和社会环境的综合因素影响。在服药治疗期间,就要尽量减少这些不良因素对治疗过程可能产生的负面影响。再以桂枝汤后的方后注为例“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”,这种日常调护的注意事项本身就是为了防止具有明显偏性的食物对人体脾胃功能的不良影响,从而影响药效发挥作用、降低治疗效果或者出现变证。这种调护方面的注意要贯穿于整个治疗过程始终。

综上所述,单纯从证据推荐等级一个维度来理解和运用中医药临床实践指南并不能满足客观存在的临床需求。证据推荐强度仅能从该治疗方式的可靠性、安全性、有效性等角度给予评定。中医临床疗效的好坏与否很大程度上取决于医生基于患者病情进行辨证施治的准确性。临床实践中可以通过运用《伤寒论》中的辨证施治方法对病证的治疗方式进行恰当选择,在此基础上先对治疗方式进行选择,或单用或并用或合用,提高治疗方案与实际病情的自适性,起到提高疗效,缩短病程的作用。