危重症肠内营养支持患者再喂养综合征风险预测模型的构建与应用检验

2023-11-03 06:00李芳芳卜晶高菲刘静邸乃健
护理实践与研究 2023年20期
关键词:危重症营养液白蛋白

李芳芳 卜晶 高菲 刘静 邸乃健

再喂养综合征(refeedingsyndrome,RFS)是指机体营养不良或长期饥饿情况下,因重新摄入营养物质引起的急性代谢障碍,多发生于再喂养72 h 内,是ICU 危重症患者中的高风险并发症[1-2]。肠内营养是危重症患者的首选营养支持方式,应激状态下危重症患者机体代谢水平高,尽早实施肠内营养支持能降低营养不良风险,但易并发RFS[3]。陈曦等[4]研究认为,RFS 是一种潜在致命性综合征,因缺乏特异性症状,极易被忽略,且该研究发现,RFS 与急危重症患者近期不良预后具有相关性,对病情恢复、生命安全均有影响,是危重症患者护理的重点之一。韩欣怡等[5]研究显示,现有文献对危重患者再喂养综合征定义、发生现状、早期识别、诊疗及预防展开了系列研究,能为临床护理提供参考,但尚未形成有效的评估工具,不利于临床识别RFS 高危患者。鉴于此,本研究对危重症肠内营养支持患者再喂养综合征发生的影响因素进行筛选,据此构建RFS 风险预测模型。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2019 年7 月—2022 年8 月收治的行肠内营养支持的危重症患者为研究对象。纳入条件:符合ICU 收治标准,且首次入住;机械通气患者;确定行肠内营养支持,且支持时间超过3 d。排除条件:合并其他可能造成低磷血症的疾病;合并高磷血症患者;维持性血液透析治疗、甲状旁腺切除术患者;合并其他恶性肿瘤患者;孕妇或哺乳期患者;研究中途退出或临床资料缺失患者。研究经医院伦理委员会审核批准(批号:伦2020-013 号)。患者家属对研究知情,签署知情同意书。

1.2 诊断标准

当前临床并未形成RFS 的诊断金标准,研究根据RFS 定义进行诊断,即危重症患者在喂养72 h 内血清磷水平小于0.85 mmol/L,或在基线水平下0.16 mmol/L 以上、降幅超过30%;患者有低钾、低镁、低钙或高钠血症等症状;出现多系统临床症状,如谵妄、肺水肿、心律失常等,出现以上情况,则可判定为RFS,据此将患者分为RFS 组、非RFS 组,统计各组例数[6]。

1.3 资料收集

由经统一培训的2 名护士采用统一信息表采集患者信息,包括性别、年龄、BMI、糖尿病史、营养风险筛查(NRS 2002)评分、急性生理与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ评分)、白蛋白水平、前白蛋白浓度、喂养前胰岛素使用、喂养前利尿剂使用、喂养方式、喂养速度、营养液类型、营养液温度、热量摄入水平、蛋白质摄入水平、持续滴注时间。

1.4 质量控制

信息收集表录入过程均遵循双人双录入原则,且完整数据由专人管理,每月随机抽查部分数据(10%),以核查患者资料的完整、真实及准确性,如出现数据信息缺失或差异,则重新核查并修订,以实现对研究质量的控制。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件实施处理,计数资料计算百分率,组间率的比较采用χ2检验;多因素分析采用二分类Logistic 回归,根据因子偏回归系数构建风险预测模型的回归方程;采用H-L 拟合优度检验、ROC 曲线下面积对模型预测能力进行评价。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危重症肠内营养支持患者RFS 发生的单因素分析

单因素分析显示,危重症肠内营养支持患者RFS 发生的影响因素有年龄、合并糖尿病、NRS 2002 评分、白蛋白水平、前白蛋白水平、喂养前胰岛素使用情况、喂养前利尿剂使用情况、喂养方式、喂养速度、营养液温度、热量摄入、蛋白质摄入、持续滴注时间(P<0.05)。见表1。

表1 危重症肠内营养支持患者RFS 发生的单因素分析

2.2 危重症肠内营养支持患者RFS 发生的二分类Logistic 回归分析

研究以RFS 为因变量(未发生=0;发生=1),以单因素分析得到的RFS 发生的影响因素为自变量,自变量赋值见表2,据此构建二分类Logistic 回归方程,结果显示,危重症肠内营养支持患者RFS 发生的影响因素有合并糖尿病、NRS 2002评分、白蛋白水平、前白蛋白水平、营养液温度、蛋白质摄入量、热量摄入、喂养速度,其中,合并糖尿病、NRS 2002 评分≥3 分、白蛋白水平<35 g/L、前白蛋白水平<150 g/L、营养液温度为36~38℃、蛋白质摄入≥1.2 g/(kg·d)、热量摄入>25%标准热量、喂养速度>50 ml/h 的危重症肠内营养支持患者RFS 发生的概率更大。见表3。

表2 自变量赋值

表3 危重症肠内营养支持患者再喂养综合征发生影响因素的多因素分析

2.3 危重症肠内营养支持患者RFS 征风险预测模型的构建与验证

2.3.1 危重症肠内营养支持患者RFS风险预测模型的构建 根据多因素分析结果确定的预测因子(即影响因素)的偏回归系数,拟合危重症肠内营养支持患者再喂养综合征风险预测模型的回归方程,以构建模型,得到:

而f(χ)=-4.625+2.604× 合 并 糖 尿 病+ 0.868×NRS 2002 评分+2.287× 白蛋白水平+2.451× 前白蛋白水平+1.028× 营养液温度+2.334×蛋白质摄入+1.669×热量摄入+2.130×喂养速度。

查阅患者临床资料,了解合并糖尿病、NRS 2002 评分、白蛋白水平、前白蛋白水平、营养液温度、蛋白质摄入、热量摄入、喂养速度8 个变量情况,参考表2 确定变量赋值(取0、1 或2),代入公式进行计算;如变量赋值全取0,则f(χ)=-4.625,变量赋值全取1 或2,则f(χ)=12.415,将f(χ)代入P值计算公式,得到P范围为0.01 ~1.00,结合最佳截断值判定患者再喂养综合征发生风险。

2.3.2 危重症肠内营养支持患者再喂养综合征风险预测模型的验证

(1)H-L 拟合优度检验:针对预测模型实施H-Lχ2检验,结果显示,χ2=2.462,P=0.117,差异无统计学意义,提示模型有满意的预测符合程度,预测结果与实际情况较一致,拟合度较好。

(2)ROC 曲线分析:绘制ROC 曲线,结果显示,ROC 曲线下面积为0.821,灵敏度、特异度分别为0.857、0.700,约登指数为0.557,最佳截断值为25.73%,见图1。

图1 模型预测危重症肠内营养支持患者RFS 风险的ROC 曲线

(3)临床应用检验:研究采用模型评价研究对象的RFS 风险,按最佳风险截断值将患者分为预测RFS 组、预测非RFS 组,得到预测RFS 的68患者中实际发生RFS 共60 例,预测非RFS 的208例患者中实际非RFS 共199 例,计算得到预测准确率为(60+199)/276×100%=93.84%。通过绘制受试者工作曲线,得到AUC 为0.882(95%CI:0.818 ~0.946),灵敏度、特异度分别为0.893、0.716,约登指数为0.609,见图2。

图2 验证模型预测危重症肠内营养支持患者RFS 风险的ROC 曲线

3 讨论

3.1 危重症肠内营养支持患者RFS 发生影响因素分析

3.1.1 自身状况因素 危重症肠内营养支持患者RFS 发生影响因素中自身状况因素有合并糖尿病,糖尿病是临床常见慢性疾病,危重症患者合并糖尿病情况下,会促进胰高血糖素、皮质醇分泌,导致机体分解代谢机制加剧,机体出现持续性的电解质消耗,可诱发营养不良,导致RFS 风险增大;同时,为稳定病情,临床需对合并糖尿病的危重症患者采取胰岛素治疗,这会刺激钠钾ATP 酶形成,导致进入细胞的钠、镁离子量增大,进而诱发系列电解质紊乱,机体其他系统功能也会受到不同程度的影响,并发RFS 风险增大[7-11]。龙兴霞等[12]研究显示,糖尿病史是ICU 肠内营养患者RFS 发生的影响因素,与本研究结论一致,该研究显示,有糖尿病史ICU肠内营养患者并发RFS 是无糖尿病史患者的2.536倍。

3.1.2 喂养前营养因素 危重症肠内营养支持患者RFS 发生影响因素中喂养前营养因素有NRS 2002 评分≥3 分、白蛋白水平<35 g/L、前白蛋白水平<150 g/L。NRS 2002 是临床评估患者营养风险的重要工具,而白蛋白、前白蛋白水平是衡量患者营养状况的重要指标,NRS 2002 评分≥3 分、白蛋白水平<35 g/L、前白蛋白水平<150 g/L 提示危重症肠内营养支持患者喂养前伴有不同程度的营养不良,而此类患者对营养支持的需求大,需及时补充营养物质,以满足机体能量消耗[13-16];但经肠内营养实施再喂养时,因营养物质大量摄入,机体合成代谢加剧、胰岛素分泌量显著增大,机体电解质消耗也会发生变化,甚至重新分布,进而引起RFS[17-19]。冯亚婷等[20]对重症监护室患者RFS 预防与管理最佳证据进行总结,研究发现,NRS 2002 ≥3 分、喂养前低水平白蛋白与前白蛋白患者是RFS 高危风险人群,与本研究结论一致,该研究认为,临床应加强对患者入院营养状况的评估,加强对营养不良患者的管理,以降低RFS 风险。

3.1.3 肠内营养 危重症肠内营养支持患者RFS 发生影响因素中肠内营养有营养液温度为36~38℃、蛋白质摄入≥1.2 g/(kg·d)、热量摄入>25%标准热量、喂养速度>50 ml/h。①营养液温度为36~38℃、喂养速度>50 ml/h。临床推荐肠内营养液温度为近似机体体温,即37℃左右,以改善机体胃肠耐受表现,降低喂养不耐受发生率;但临床观察发现,营养液温度偏高、喂养速度过快情况下,机体对营养物质的吸收速率增大,机体合成代谢加快,磷酸盐等物质的消耗量明显升高,患者出现低磷血症、低钾血症的风险增大,甚至出现多系统功能异常,RFS 风险增大[21-23]。②蛋白质摄入≥1.2 g/(kg·d)、热量摄入>25%标准热量。蛋白质与热量的摄入能满足机体能量消耗需求,但不均衡或过度、过快摄入营养物质或热量,可造成机体胰岛素分泌量增大,机体电解质消耗速度加快,磷、钾、镁等离子水平下降,患者并发RFS 风险增大[24-26]。而张伟等[27]对重症患者RFS 影响因素实施Meta 分析,明确了热量摄人情况、蛋白摄人情况与RFS 发生的关系,与本研究结论一致,该研究认为,应对危重症患者实施序贯性肠内营养支持,以20 ml/h的初始速度实施喂养,逐渐增大,且入住ICU 前3 d应严格控制营养物质摄入量,以目标需求的50%为准,自第4 天起逐渐增大摄入量,并在肠内营养支持期预防性补充电解质、硫胺素,以降低RFS风险[28]。

3.2 危重症肠内营养支持患者RFS 风险预测模型评价

ROC 曲线下面积能反映模型判断结果准确率,且ROC 曲线下面积数值越接近1,则预测准确性越好,通常认为ROC 曲线下面积大于0.7,则模型有较好的预测能力[29-30],而本研究构建的危重症肠内营养支持患者RFS 风险预测模型ROC 曲线下面积为0.821,提示模型有较好的预测能力。H-L 拟合优度检验是评估预测发生率与实际情况符合程度的重要工具,如P>0.05,则预测结果与实际情况没有差异,能更好地反映实际情况;此外,临床实际应用显示,模型预测准确率为93.84%,预测结果与实际结果接近,肯定了模型识别RFS 风险的能力。此外,模型所涉及的预测因子均可通过查阅患者临床资料或检查记录单获取,无需评估人员另行测量或计算,能减少工作量,提升模型的可操作性。

为便于获取病例资料,研究从单一医院收治患者中取样,数据来源单一,难以保证其代表性,后续可推广至地区、全国范围内的危重症患者RFS 影响因素调查,以巩固研究结论。研究在模型具体应用方法上缺乏论述,未能比较其与其他评估工具的效果,难以为临床提供直接参考,后续可围绕RFS风险预测模型应用展开研究,通过组间比较明确RFS 风险预测模型的优势与不足。

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