雌二醇地屈孕酮与炔雌醇环丙孕酮用于复发性流产患者刮宫术后治疗的临床效果比较

孙燕红

作者单位: 362200 福建省晋江市妇幼保健院药剂科

复发性流产主要由自身免疫性疾病、遗传因素、生殖系统感染等诸多因素所引发,流产可引起阴道大量出血,须行刮宫术刮除宫腔内残留物。由于刮宫术中难以避免子宫内膜组织的损伤,部分患者术后可出现月经紊乱、闭经等并发症,因此,如何在复发性流产刮宫术后快速有效修复子宫内膜、促进其月经恢复成为妇产科亟待解决的难题[1-2]。药物治疗是目前刮宫术后常用药物,其中以炔雌醇环丙孕酮片、雌二醇地屈孕酮片使用较为广泛。炔雌醇环丙孕酮片为短效避孕药,刮宫术后口服能够防止子宫内膜粘连,修复子宫内膜,但用药后常见恶心、头痛等不良反应[3]。雌二醇地屈孕酮片为雌二醇与地屈孕酮的复方制剂,可以补充孕激素、雌激素,以促进子宫内膜生长,帮助建立人工月经周期[4-5]。本研究比较雌二醇地屈孕酮与炔雌醇环丙孕酮用于复发性流产患者刮宫术后治疗的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月—2020年2月于晋江市妇幼保健院择期行刮宫术的复发性流产患者104例临床资料,按用药不同分为雌二醇地屈孕酮组和炔雌醇环丙孕酮组,各52例。雌二醇地屈孕酮组年龄22～37(26.51±3.50)岁;孕周4～12(6.46±2.22)周;既往自然流产3～5(4.22±0.43)次。炔雌醇环丙孕酮组年龄21～38(25.63±3.42)岁;孕周5～12(6.30±2.16)周;既往自然流产3～5(4.17±0.40)次。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合《复发性流产诊治的专家共识》[6]中复发性流产相关诊治标准;(2)既往自然流产次数≥3次;(3)妊娠前月经规律;(4)既往对本研究相关药物无过敏史。排除标准:(1)合并宫腔病变者;(2)入组前12周内接受过激素类药物治疗者;(3)合并先天性免疫系统或血液系统疾病患者;(4)生殖道畸形者。

1.3 方法 雌二醇地屈孕酮组予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装(Abbott Biologicals B.V.生产,规格:雌二醇片含雌二醇2 mg,雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg)治疗,于刮宫术后第1～2周口服雌二醇片(砖红色薄膜衣片),第3～4周口服雌二醇地屈孕酮片(米黄色薄膜衣片),均为每次1片,每天1次,连续服用28 d。炔雌醇环丙孕酮组予炔雌醇环丙孕酮片(浙江仙琚制药股份有限公司生产,规格:每片含醋酸环丙孕酮2 mg、炔雌醇0.035 mg)1片口服,于刮宫术后当天开始服用,每天1次,连续服用21 d。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者术后月经恢复情况[月经复潮时间、月经期、月经量与规律月经患者数],治疗前后性激素[孕酮(P)、促卵泡生成激素(FSH)、雌二醇(E2)]水平变化,子宫内膜厚度变化与厚度≥8 mm患者占比,以及不良反应(胃肠道不适、全身乏力、偏头痛、盆腔疼痛、乳房胀痛等)发生情况。月经量依据更换卫生巾的次数、月经浸透程度估算;月经周期恢复21～37 d即为规律。治疗前后采集2组患者晨起空腹外周静脉血3 ml,离心分离血清,采用放射性免疫法检测性激素水平。子宫内膜厚度采用阴道超声检测。

2 结 果

2.1 月经恢复情况比较 雌二醇地屈孕酮组月经复潮时间与月经量短于/少于炔雌醇环丙孕酮组,月经期与规律月经患者占比长于/多于炔雌醇环丙孕酮组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 雌二醇地屈孕酮组与炔雌醇环丙孕酮组月经恢复情况比较例(%)]

2.2 性激素水平比较 治疗前,2组患者P、FSH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组P、FSH、E2水平均较治疗前上升,且雌二醇地屈孕酮组高于炔雌醇环丙孕酮组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 雌二醇地屈孕酮组与炔雌醇环丙孕酮组治疗前后性激素水平比较

2.3 子宫内膜厚度比较 治疗前,2组患者子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组子宫内膜厚度较治疗前增加,且雌二醇地屈孕酮组厚度大于炔雌醇环丙孕酮组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。雌二醇地屈孕酮组中子宫内膜厚度≥8 mm患者占比65.38%(34/52),高于炔雌醇环丙孕酮组的46.15%(24/52),差异有统计学意义(χ2=3.898,P=0.048)。

表3 雌二醇地屈孕酮组与炔雌醇环丙孕酮组治疗前后子宫内膜厚度比较

2.4 不良反应比较 雌二醇地屈孕酮组不良反应总发生率为5.77%,低于炔雌醇环丙孕酮组的19.23%,差异有统计学意义(χ2=4.308,P=0.038),见表4。

表4 雌二醇地屈孕酮组与炔雌醇环丙孕酮组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

临床对复发性流产的定义为与同一性伴侣连续发生3次或以上的胎儿丢失,流产所导致的子宫内膜损伤可引起阴道大量出血,为避免宫腔残留物增加阴道出血量,临床多施行刮宫术清洁胚胎组织、残留血液,以此降低子宫出血、宫腔感染的风险[7]。刮宫术手术风险小,操作简单,但多次流产、刮宫会导致患者生殖系统抵抗力下降,易诱发宫腔粘连、宫颈粘连,延缓子宫内膜修复时间,严重影响患者的月经周期、子宫内膜厚度[8]。为及时避免刮宫术进一步破坏正常生殖系统功能,应从修复子宫内膜、调理改善月经周期等方面入手采取针对性治疗。

炔雌醇环丙孕酮片中含有醋酸环丙孕酮、炔雌醇,醋酸环丙孕酮为雄激素在受体水平的竞争性拮抗剂,对高雄激素状态具有积极意义,刮宫术后用药可作用于下丘脑—垂体—卵巢轴功能,刺激垂体合成与性腺释放性激素,对靶细胞的雄激素合成产生抑制效应,联合炔雌醇以增强药物的抗促性腺效应,上调血浆中性激素结合球蛋白的合成,以此改善孕激素、雌激素水平[9]。本研究结果显示,雌二醇地屈孕酮组月经复潮时间与月经量短于/少于炔雌醇环丙孕酮组,月经期与规律月经患者数长于/多于炔雌醇环丙孕酮组,提示雌二醇地屈孕酮片更有利于促进患者的术后月经恢复。究其原因,炔雌醇环丙孕酮片为17-羟孕酮类衍生物,具有很强的抗雄激素作用,用药期间可抑制卵巢的排卵功能,长期服用可能导致激素分泌紊乱,表现为月经周期的紊乱。雌二醇地屈孕酮片可以诱导生长因子合成,促使子宫内膜增生,加速子宫内膜损伤局部的修复,还可以降低术后宫腔粘连、宫颈粘连的风险,有效避免子宫内膜纤维化,以此调节患者性腺功能,进一步促进卵巢功能分泌激素,从而建立人工月经周期,促进患者术后月经的恢复[10-12]。本研究中,2组治疗后P、FSH、E2水平均较治疗前上升,且雌二醇地屈孕酮组高于炔雌醇环丙孕酮组,表明与炔雌醇环丙孕酮片相比较,雌二醇地屈孕酮片对于复发性流产刮宫术后患者的性激素水平改善效果更为显著。原因分析可能为炔雌醇环丙孕酮片对于下丘脑及垂体具有正负反馈作用,连续使用可导致腺垂体中促性腺激素释放激素受体下调,从而减少性激素的分泌。雌二醇是人体内主要由卵巢成熟滤泡分泌的天然雌激素,而雌二醇地屈孕酮片中的主要成分包括雌二醇,刮宫术后给药可经血液与组织液转运至靶细胞,与特异性受体蛋白结合形成复合体,在体内代谢为活性较弱的雌酮、雌三醇,补充女性卵巢分泌的17-β雌二醇不足,促使患者雌激素水平升高[13-15]。刮宫术施行期间无法观察宫腔内情况,主要依据主刀医师的临床经验进行操作,为避免二次刮宫,部分术者会选择适当增加刮宫深度,难以避免破坏子宫内膜层。本研究结果显示,治疗后,2组子宫内膜厚度均较治疗前增加,且雌二醇地屈孕酮组厚度大于炔雌醇环丙孕酮组;雌二醇地屈孕酮组中子宫内膜厚度≥8 mm患者多于炔雌醇环丙孕酮组,说明与炔雌醇环丙孕酮片相比较,雌二醇地屈孕酮片在促进复发性流产刮宫术后患者的子宫内膜修复方面更具优势。雌二醇地屈孕酮片中所含有的地屈孕酮为孕激素,经吸收后能够促使子宫内膜进入完全的分泌象,迅速改善机体内孕激素水平,且该药还可作用于淋巴细胞,提高机体免疫功能,发挥免疫抑制效应,减少宫腔感染,有利于促进子宫内膜修复[16-17]。本研究中,雌二醇地屈孕酮组不良反应总发生率低于炔雌醇环丙孕酮组,说明雌二醇地屈孕酮片的用药安全性优于炔雌醇环丙孕酮片。炔雌醇环丙孕酮片所含的雌孕激素具有正负反馈作用,持续服药会导致卵巢的雌孕激素分泌不足,引起偏头痛等。而雌二醇地屈孕酮片与女性孕激素、雌激素的分泌特点相近,用药后不会对下丘脑—垂体—卵巢轴的调控功能产生影响,有利于术后患者卵巢功能恢复,故该药安全性优于炔雌醇环丙孕酮片[18]。

综上所述,雌二醇地屈孕酮与炔雌醇环丙孕酮用于复发性流产患者刮宫术后治疗均有一定疗效,但雌二醇地屈孕酮在促进患者术后月经恢复、改善性激素水平、增加子宫内膜厚度等方面更具优势,且用药安全性更高,值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。