老年腹股沟疝患者行开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛及其影响因素分析

张莉萍,施慧敏,薛峰杰,陈思梦,刘力嘉

南京医科大学附属第一医院(江苏省人民医院)普外科,江苏南京 210029

全球每年超过2 000万人进行腹股沟疝修补术,其中老年男性患腹股沟疝的可能性比年轻患者高40%～90%[1]。腹股沟疝的发病原因包括长期吸烟、肥胖、腹腔肿瘤、腹水等[2-3]。尽管腹股沟疝修补术的并发症近年来已大大减少,但手术后切口(腹股沟)疼痛仍然是目前研究的一个重点。术后切口疼痛不仅可给患者带来身体的痛苦,还可能导致患者伤口愈合延迟、造成神经病理性改变,引发慢性疼痛[4]。相关研究[5-6]推测,腹股沟疝修补术后切口疼痛受多种因素的影响,包括年龄、肥胖、术前焦虑、疼痛敏感化等患者因素,以及术者经验、手术解剖部位神经(髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经)创伤、术后并发症等手术因素。但开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛有多种重叠的原因和机制,临床必须考虑并区分术前和其他非手术相关的疼痛原因[7]。因此,对老年患者行开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛因素进行评估和分析,对改善患者预后尤为重要,目前对此研究尚显不足。基于此,本研究分析老年腹股沟疝行开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛情况及其影响因素,具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2022年1月—2023年1月在南京医科大学附属第一医院行开放式腹股沟疝补片修补术的362例老年腹股沟疝患者作为研究对象。纳入标准:符合成人腹股沟疝诊断标准[8],在本院行开放式腹股沟疝补片修补术,补片均采用轻量大网孔补片;临床资料完整;年龄≥65岁。排除标准:既往神经肌肉疾病史;存在麻醉、手术禁忌症;合并免疫、凝血系统疾病;术前2周应用镇痛镇静药物;合并感染性疾病;意识障碍或精神疾病。本研究已经本院伦理委员会批准(批号为2022-SR-384)。

1.2方法362例手术患者中,332例采用全麻方式,30例采用2%利多卡因20 mL、 1%罗哌卡因进行局部浸润麻醉。术后中重度疼痛患者均使用塞来昔布进行镇痛。

通过调查问卷方式收集患者的基线资料,包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒史、疾病类型、慢性疼痛史、复发性疝手术、手术时间、手术修补材料、术后镇痛、术后局部感染[9](术后1周内取样进行病原菌培养呈阳性)、术前焦虑。所有调查问卷由统一培训的专业人员进行审核,对含糊不清和逻辑不通的数据及时进行补充和纠正,以确保资料的准确性、完整性。

1.3观察指标与方法(1)疼痛评估:采用视觉模拟评分(VAS)[10]评估患者术后24 h疼痛情况, VAS总分10分,分数越高表明疼痛越严重。(2)焦虑评估:采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[9]评估患者焦虑程度,HAMA共14项,采用5级(0～4)评分, ≥7分表示有焦虑,分数越高表明焦虑越严重。(3)分组[11]:根据患者术后切口疼痛分为轻度疼痛组(VAS评分≤3分)和中重度疼痛组(VAS评分>3分)。(4)统计分析临床资料。(5)影响因素:采用二元多因素Logistic分析方法分析术后切口疼痛的影响因素。

2 结果

2.1术后切口疼痛情况本研究共纳入362例行开放式腹股沟疝补片修补术的老年腹股沟疝患者,其中男性320例,女性42例;年龄65～83岁,平均年龄(68.2±3.01)岁; 362例患者VAS评分为(2.02±0.48)分,其中308例术后轻度切口疼痛(VAS评分≤3分), VAS评分为(1.52±0.28)分;54例术后中重度切口疼痛(VAS评分>3分), VAS评分为(3.82±0.58)分。

2.2轻度疼痛组和中重度疼痛组临床资料比较轻度疼痛组和中重度疼痛组在年龄、 BMI、术前VAS评分、慢性疼痛史、复发性疝、感染、术前焦虑评分指标值差异具有统计学意义(P<0.05); 2组在性别构成、吸烟、饮酒史、疾病类型、手术时间、手术修补材料指标值差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 轻度疼痛组和中重度疼痛组临床资料指标值比较

2.3术后切口疼痛影响因素分析对表1中具有统计学意义的变量进行赋值,年龄>75岁=0, ≤75岁=1; BMI>24 kg/m2=1, ≤24 kg/m2=0;术前VAS评分>3分=1,≤3分=0;有慢性疼痛史=1,无慢性疼痛史=0;有复发性疝=1,无复发性疝=0;有感染=1,无感染=0;有术前焦虑=1,无术前焦虑=0。二元Logistic分析结果显示,年龄≤75岁(OR=3.565,P=0.002)、 BMI>24 kg/m2(OR=3.021,P=0.027)、术前VAS评分>3分(OR=3.016,P=0.017)、慢性疼痛史(OR=15.048,P=0)、复发性疝(OR=4.344,P=0)、感染(OR=8.574,P=0)、术前焦虑(OR=2.745,P=0.007)均为影响老年开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 二元多因素Logistic回归分析术后切口疼痛的影响因素

2.4风险预测模型建立根据多因素二元Logistic回归分析结果,得到术后切口疼痛的风险预测模型: y=1/(1+e-a),其中a=-5.876+1.271×(年龄)+1.106×(BMI)+1.104×(术前VAS评分)+2.711×(慢性疼痛史)+1.469×(复发性疝)+2.146×(感染)+1.010×(术前焦虑)。

2.5模型预测效果ROC分析显示,术后切口疼痛的风险预测模型预测的AUC为0.861, 95%CI为0.807～0.915,表明该预测模型预测效能较好(P=0.001)(图1)。根据约登指数最大原则筛选模型预测的临界值为P=0.177,以此标准得出预测结果(表3)。结果显示,预测的真实性为77.62%,一致性为0.365。

图1 老术后切口疼痛筛查风险预测模型预测效能

表3 术后切口疼痛预测模型预测效果

3 讨论

近年来,随着人口的老龄化,腹股沟疝的发病率逐年增加。但开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛的频发不仅造成患者身心危害,还给医疗系统带来负面影响以及经济负担。相关研究指出,腹股沟疝修补术后切口剧烈疼痛发生率达1%～63%,改善切口疼痛可有利于加快术后恢复,降低慢性疼痛发生率,使患者尽快地恢复正常工作和生活[11-12]。本研究通过构建老年开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛的风险预测模型,旨在为早期识别术后切口疼痛及早期干预提供参考。

本研究共纳入362例开放式腹股沟疝补片修补术的老年患者, 54例术后中重度切口疼痛,中重度切口疼痛发生率为14.92%,此结果与既往研究结果一致[13]。研究[14]指出,手术标准化虽可降低腹股沟疝修补术后疼痛,但不是减少或避免术后疼痛的根本方法。年龄≤75岁的患者发生术后切口疼痛的风险为>75岁的3.855倍,此结果可能是因为随着年龄增长,外周感觉通路传导速度逐渐减慢。国外一项研究观察到,相对于65岁以下的患者,≥65岁的老年患者术后阿片类药物使用频率更低,在术后较少希望更多的疼痛治疗[15]。但临床上观察到老年患者的疼痛时间总和延长,对疼痛的抑制功能降低,这也是导致慢性疼痛的重要原因。

超重和肥胖不仅因多余的脂肪组织延长手术时间,使手术变得复杂,还可影响术后伤口愈合,加剧术后炎症反应,改变免疫应答机制,进而导致切口疼痛风险显著增加[16]。术前剧烈疼痛是导致术后切口疼痛最常见的原因,其与疝囊导致局部循环障碍、腹股沟炎症水肿、患者对疼痛的敏感度均有一定的相关性。此外,疤痕也可通过卡压神经导致神经性疼痛。大量研究证实,患有肠应激、偏头痛等慢性疼痛史的患者由于持续慢性疼痛的刺激迫使人体神经建立出更高的痛觉敏感,造成人体自身诱导出频发的长期疼痛,增加了术后疼痛的发生率[17-18]。复发性疝导致术后疼痛的主要原因为复发、肌肉或韧带拉伤、神经周围纤维化等引起外周和中枢神经敏感化。一项瑞典前瞻性研究[19]指出,腹股沟疝修补术后手术部位感染,可导致伤口持续性疼痛,影响伤口愈合,并导致疤痕,还可能增加慢性疼痛的风险。研究[20]证实,术前焦虑可激活前扣带皮层(ACC)区星形胶质细胞,进而增加术后疼痛风险。

综上所述,年龄≤75岁、 BMI>24 kg/m2、术前VAS评分>3分、慢性疼痛史、复发性疝、感染、术前焦虑均可能为老年开放式腹股沟疝补片修补术术后切口疼痛的高危因素,临床可进行早期预防和干预,以改善术后切口疼痛情况。但本研究尚未纳入术者的经验、除外感染的并发症等因素,存在一定的局限性,有待今后改进。