医保基金财务管理的问题与对策

刘玲

摘要：随着医疗保障体系的发展，医保基金的合理使用和风险监管问题越来越被社会广泛关注，安全的医保基金是医保制度得以平稳运行和可持续发展的基础，也是维护广大人民群众医保合法权益的保障。在当前形势要求下，要深刻认识到维护医保基金安全的重要意义，依法依规管理好医保基金，全面增强群众的安全感和获得感。本文从基层医保基金财务管理工作实际出发，介绍了医保基金财务管理现实状况以及加强医保财务管理对医保事业的重要意义，针对基层医保基金普遍存在的几个问题提出了相应策略，以保障医保基金的安全完整、平稳运行。

关键词：医保基金；财务管理；对策

现今的基层医保基金财务管理已经发展为更专业化、系统化、复杂化的管理工作，如何通过规范的会计核算、有效的财务监督、完善的管理体制来保障医保基金安全平稳运行，是基层医保财务管理部门的一项重要工作任务。完善健全医保基金财务管理制度，加强医保基金财务管理工作，对保证医保基金安全运行、参保人正常享受医保合法权益、医保政策全面貫彻落实具有十分重要的意义。本文从基层医保基金财务管理工作实际出发，浅析了医保基金财务管理目前的状况，针对存在的问题提出了相关对策。

一、加强医保基金财务管理的意义

目前我国实行的基本医疗保险包括职工医保和城乡居民医保，已建立了完善的全民基本医疗保障体系，2018-2022年全国人口参保率稳定在95%以上，医保基金的规模呈现快速增长的趋势。《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2021年5月1日正式施行，进一步明确了医疗保障经办机构作为责任主体，应当建立健全基金财务和风险管理制度，做好费用监控、基金拨付、待遇支付等工作，并按要求定期公开医保基金的收入、支出、结余情况，公布基金运行相关绩效分析报告，接受社会多层面的监督。

建立完善的基金财务管理制度，实现财务信息的共享与分析，从多部门的角度组织好财务信息的协同管理，利用大数据分析、发现财务管理信息中有价值数据，有效服务于领导决策与统筹管理，对实现医保基金的安全运行控制存在十分重要的意义。一是全面构建医保基金财务管理机制，能确保医保各部门协同、规范地开展相关管理工作，有效提高机构的管理水平，为落实医保政策提供重要动力。二是加强医保基金财务管理，是保证医保事业稳定发展、降低基金运营风险的基础，优化基金管理才能保障医保基金的正常运行，为广大群众提供完善的医疗保障，使医保事业得以健康发展。

二、医保基金管理存在的问题

（一）医保基金缺乏健全的财务管理制度

医保基金的管理并非单一医保部门的工作，从基金的征缴、使用、监督等方面，涉及诸多其他政府部门及企事业单位，如缴费单位、税务征缴部门、财政资金管理部门、特殊群体管理部门、医疗机构等，形成了多元化的医疗保险基金运行模式，但仍存在以下问题：一是缺乏一个统筹、完善的财务管理制度，基层各地医保部门各自摸索基金管理模式。二是缺乏多部门之间的信息共享和协同管理，导致在实际操作中收、支和各部门间管理工作存在时间上滞后、流程上不顺畅的情况。比如基金征缴工作，基金财务和财政国库核对征缴收入时，往往受制于税务征缴部门的业务审核数据，医保相关业务部门得不到及时准确的数据对接，甚至出现税务缴费数据出现沉余，耗费大量精力用于业务数据核对。其次，基层管理部门对内部审计不够重视，内控制度不健全，内控报告流于形式，并非全部岗位参与内控管理，出现以财务代内控的情况，医保经办机构风险防范意识不强，难以及时发现基金安全问题，财务管理难度大。比如医疗机构退回基金财务的费用支出，财务部门在平台没有相关处理流程，也无法知晓资金被退回的原因，与业务结算部门出现信息不对等的情况。

（二）基金的财务监督职能弱化

我国《会计法》明确规定，会计监督是会计的基本职能之一，是会计管理的重要组成部分，应当建立、健全本单位内部会计监督制度，要依法对业务事项的决策和执行实行监督、制约。会计监督要贯穿于整个业务活动的始终，在业务开始前要核对是否符合相关制度、法规，于事前限制、制止违法违规业务活动的开展；会计事中、事后监督主要是业务活动工作流程中的检查、监督、分析，及时发现问题、提出问题并提出整改意见，总结经验。目前基层医保财务部门主要精力都用于日常的基金收、付款，以及会计记账、填报报表等核算工作，特别是基金收上级统筹管理之后，资金收付流程灵活性下降，财务部门要向上级申请资金以保证每月的支付。特别在政策调整或结算集中的特殊期间，全部中心工作都放在保障待遇支出方面，没有更多的精力和时间用于基金财务数据分析，不能对基金运行情况进行实时的监管与报告分析，会计监督职能的实施得不到有效保障，财务管理无法正常发挥监督与审计的职能。即便行使会计审核监督职能，大部分也是在事后进行审校工作，财务人员执行的事后审核，无法从根本上对费用的有效性进行合理的判断。正是由于财务监督职能的弱化，不能对医保政策执行中可能出现的不利因素提前进行预判、及时给予流程管理的调整，导致费用审核方面存在管理漏洞，影响到基金管理和政策落实的整体效果，不能真正做事前有效防范风险、执行过程中杜绝风险。

（三）基金会计核算的准确性不高

现行医保基金财务会计存在两种不同形式的核算基础，即收付实现制和权责发生制，基层医保基金普遍采用收付实现制进行会计核算。在医疗机构结算不及时、异地结算尚未全方面实施的现状下，为保证和扶持医疗机构的正常运转，医疗基金存在大量的预付款项，造成当年医保基金支出核算出现较大偏差，无法准确记录资产和负债状况，报表反映的基金结余与银行账户资金结存存在不一致的情况。根据《会计法》的要求，正确划分会计分期是会计核算基本前提之一，医保基金会计核算也应做到正确分期，并及时完成当期相关财务报表、报告的编制工作，当期发生的会计核算数据是编制财务报表、报告的基础，应完整包含本期内的各项收支数据，要真实记录并如实反映本期的资金运行情况。财务状况不能够得到真实且准确地反映，势必影响上级部门的管理及决策。科学完善的部门管理工作必须建立在规范的会计核算和财务管理基础之上，只有真实、准确的基金财务核算与分析，才能充分发挥医保基金财务的监督管理作用，实时反馈医保政策的执行情况，保障医保参保人权益，保证医保基金的安全与完整。

（四）财务会计信息对外披露工作收效甚微

财务会计信息的对外披露，是将本部门的财务会计信息进行分析处理，形成有价值的综合信息通过规定渠道对外公布，这也是医保基金财务管理工作中重要的一个环节，将反映医保基金会计核算与监督的最终情况。目前信息披露工作并未完全实施到位，该项工作并未真正发挥作用，各流程的监督仍然缺失，相关部门的监督职能缺位、职责分工不明晰，医疗基金财务管理反馈的信息得不到及时的分析与审核，发现问题滞后于监督管理需求，医保基金财务信息对外披露工作效用流于形式。

（五）基金财务人员综合素质有待提高

基层医保经办机构要选派责任心强、业务能力强的财务人员负责基金财务管理工作，但因为医疗基金险种多、财务工作量大，往往不能配备足够的工作人员，财务人员综合素质远远达不到工作所需。业务型、综合型的人才匮乏，缺乏风险与创新意识，对医保基金运行过程中出现的新问题及高危风险不能进行及时有效的预警上报，缺乏科学系统的监测与分析能力，无法协助领导给予风险规避、问题处理，一定程度上制约了医保基金财务管理的水平，医保基金财务人员综合素质亟待提高。

三、完善医保基金财务管理的对策

（一）建立健全医保基金财务管理制度

建立健全医保基金财务管理制度，是保障医保基金正常运转的基础。一是根据目前基层工作的实际情况，要加大基金运行流程多环节的制度建设。尤其是各岗位的授权审批、权责分离、重点岗位定期轮换、风险预警等内控制度，不断完善内部会计操作制度，严格财会人员的岗位职责、管理权限，规范业务流程操作、资产管理，用制度规范工作人员的行为，用流程保障整体事项的运行，形成“制度管人、流程管事”的良性工作局面。二是医保经办机构要完善健全对账管理方法制度，建立健全制衡机制和设立制衡机构。严格实行定期对账制度，包括与财政、税务、医疗机构等部门的对账，还包括内部业务部门之间的实时对账，避免出现业务与财务不同步、业务办理丢单漏单的现象出现，督促各定点医疗机构、定点零售药店对医疗费用结算及时进行数据核对，建立行之有效的多方牵制、互相监督的平衡管理模式。三是要严格执行财务公开公示制度，利用行政和社会监督的手段规范基金财务运行管理，提高医保基金管理的透明度，确保基金安全、平稳运行。

（二）建立基金财务数据分析制度

医保政策的执行与落实工作需要面对大量的财务数据分析处理，在这种要求之下，必須要建立完善的财务数据分析制度。一是财务部门要对医保基金管理涉及的财务数据进行汇总，做好整合以及收集处理工作，财务人员定期结合数据进行处理报告，对医保基金的财务运行情况进行分析制表，有效把控基金实际运营情况以及后续运营计划。二是参考财务报表报告数据信息，上级领导和部门全面了解掌握基金实时运营状况，适时的对机构内业务部门进行指导，对医保政策执行管理工作进行调整，更有效地提高医疗保险工作的整体质量，提升医疗保障管理水平，有效创新和完善医疗保险制度。

（三）加快推进异地就医直接结算工作

基本医疗异地就医费用直接结算政策，是完善医保制度、切实解决人民群众关切问题的重要改革举措。该项政策的实施不仅能方便广大异地就医的患者，也能简化医保部门工作流程，减少基金结算业务量，减轻医保财务部门的工作压力，使其有更多精力来加强财务监督工作。目前异地就医费用直接结算工作正积极推进，但整体程度和工作落实情况还亟待提高，资金清算模式、实现路径和时限要求还需进一步明确。一是加强政策宣传，通过线上线下多种方式，提高广大群众对该项政策的知晓率，确保政策的落实，让异地就医患者享受更优质、更快捷的医保报销服务。二是减少医保业务结算中间环节，简化备案程序，缩短处理时间，全面高效推进异地结算工作。三是加强对定点医疗机构、定点零售药店异地结算工作的管理，指导定点医疗机构、定点零售药店信息化建设工作，在管理和资金上进行有效的支持，帮助其进行相关信息接口改造，打通异地结算流程，提高医保服务效率，畅通异地结算工作的开展。

（四）提高财务人员综合业务素质

医保覆盖面的迅速增大、筹资对象的多元多类化、财务管理信息化等诸多因素，要求医保基金财务人员在具备会计核算能力的同时，还需要具备医疗、保险、统计、计算机等多学科专业知识。首先要加大对医保基金财务人员的业务培训，拓宽知识面，提升整体工作能力，同时要进一步强化财务人员的职业道德建设，规范从业行为，牢固树立职业风险意识，建设一支高素质的专业化基金财务人员队伍。对医保基金财务相关从业人员的管理，要从准入和提升两个方面来加强。一是对外招聘财务人员时要严格准入门槛。不但要拥有专业资质，更要考评入职人员的综合素质能力，衡量处理综合性事务的能力水平，提高入职新人的综合水平。二是加强内部人员的培优培训。管理部门要安排符合要求的人员从事财务岗位，杜绝临聘、借调人员及兼职人员从事基金财务岗位，要强化对现有财务人员的管理，通过业务培训、业绩考核制度进行管理，引导鼓励财务人员主动学习业务知识，加强责任心，提高业务能力，切实做到为民“管好基金、用好基金”，推进医保基金管理工作规范化开展，保证医保基金安全、高效地运行。

（五）完善医保基金财务信息化建设

信息化建设是新时代医保高质量发展的新要求，基金财务信息化建设要求对财务管理过程中所产生的信息进行汇总、分析，形成有效控制和准确决策的现代化财务管理模式。医保基金财务信息化建设能有效提高内部控制的实效性和共享性，能将单一的内部人工监控方式扩展为人工与信息系统共同监控，通过信息化大数据辅助财务规范核算，杜绝数据丢失现象，保障医保基金的安全，增强医保基金财务的运作效能，促使财务部门提高执行效率，加强财务分析和管理，进一步强化财务管理监管职能。医保基金财务管理部门要利用信息技术对财务会计的核算内容进行系统性优化，将财务工作与业务流程全过程进行整合管理，构建财务系统与医保前台业务系统的畅通渠道，实现医保基金财务管理与基金监管、审核衔接互补，有效保障医保基金的安全稳定运行。一是数据共享互通。在大医保系统的支撑下，任何一项工作都不是独立的，都是资源共享、相互关联的。基金财务、监管、审核的数据能够互相查询，形成监管合力，也能实现不同岗位互相监督。二是信息协作互动。基金财务管理当中发现的问题，可以及时将线索分享给基金监管、审核，再由基金监管专职人员进一步核实处理。基金监管、审核在日常工作中，如发现基金财务拨付存在问题，也可以及时反馈给基金财务，协同处理。业务流程有效沟通衔接，能及时发现、纠正或整改操作层面的问题，确保医保基金安全。三是信息制度互补。实现基金财务管理制度、基金监管审核制度在信息制度上的互相监督、互相推进，在流程设计、管理要求、执行贯彻等层面互补，全方位加强医保基金的管理。

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