创面修复中脱细胞异体真皮复合移植的应用

孙恒亮,蒋邦红,占利民,汪 辉,孙 群

(1.华东师范大学附属芜湖医院 烧伤整复科,安徽 芜湖 241000;2.蚌埠医学院第一附属医院 烧伤整复科,安徽 蚌埠233000)

随着我国经济及医疗技术的飞速发展,老龄化社会的逐步来临,需要进行体表创面修复的病例日益增多,造成缺损的原因逐渐多样化。急性创伤、烧伤、慢性溃疡及疤痕和体表肿瘤切除后的创面都需要修复[1]。既往因为经济因素、治疗手段及新材料应用的限制,不少患者并不太重视创面的愈合质量。如今,患者及其家属关注的不再只是简单的创面愈合,更希望愈合后的创面能恢复到正常的状态,对生活质量的影响尽可能减小。如何更有效地修复不同类型的创面是烧伤整复科医生不懈追求的目标,从外科技术的创新到各种新材料的应用都在进步,脱细胞异体真皮(acellular dermal matrix,ADM)是去除抗原后的真皮,其生物相容性好,可加速创面愈合。本研究回顾性分析华东师范大学附属芜湖医院42例不同类型体表创面患者的临床病例资料,分组探讨ADM联合刃厚皮片复合植皮的临床应用疗效及治疗要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2020年4月～2022年3月华东师范大学附属芜湖医院烧伤整复科收治的急慢性体表创面患者42例。按照创面修复的手术方式分为研究组和对照组,采用ADM联合刃厚皮片复合植皮修复者为研究组(n=20),男13例,女7例,年龄30～81(59.45±16.76)岁。采用自体中厚皮片移植修复且具有完整临床资料者为对照组(n=22),男16例,女6例,年龄38～84(60.32±12.29)岁。所有患者出院后采用门诊及电话复诊随访,观察术后1、3、6个月患者修复后创面的色泽、厚度、血管分布及柔软度及供皮区瘢痕情况。

1.2 术前准备 术前完善血常规、血凝常规等相关检查,创面感染或坏死组织需进行多次清创后VSD负压治疗,为二期修复创面做好准备。

1.3 术中操作 研究组:采用ADM移植于创面,移植前用灭菌生理盐水清洗并浸泡15 min,移植时先找出光滑面,朝上作为基底膜,粗糙的真皮面朝下,展开并铺平在创面上,创缘予以5-0可吸收线缝合,利用滚轴刀取四肢大张刃厚皮移植覆盖于ADM面,缝合加固,凡士林纱布打包加压固定。对照组:四肢取中厚皮片覆盖创面,缝合固定,凡士林纱布打包加压固定。

1.4 术后处理 术后植皮局部关节制动很重要,颈部采用颈托固定,四肢关节部位采用医用支具或石膏托固定[2],并反复嘱托患者制动。

1.5 观察指标 ①疗效[3]。痊愈:创面90%或以上愈合;显效:创面60%～89%愈合;有效:创面30%～59%愈合;无效:创面30%以下愈合或不愈合。其中痊愈、显效、有效病例均视为有效,痊愈病例视为疗效显著。②植皮成活率、创面愈合时间。③采用温哥华瘢痕评估表(Vancouver Scar Scale,VSS)评估术后6个月创面修复质量。按色泽、厚度、血管分布及柔软度4个方面评分(3、4、3、5分),总分15分,得分越高表示创面修复质量越差[4]。

2 结果

2.1 疗效比较 研究组痊愈情况(55.0%)优于对照组(22.7%),差异有统计学意义(P<0.05),研究组皮片存活率(95.0%)高于对照组(90.9%),但差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。两组患者皮片完全坏死后经二次植皮均愈合。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 愈合时间及创面修复效果比较 两组患者创面愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月门诊随访显示,研究组VSS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组创面愈合时间及VSS评分比较

2.3 典型病例 患者,女,80岁,因“右手背肿物6年、增大破溃8个月”入院,行肿物扩大切除,术中病理示鳞状细胞癌,四周及基底切除彻底,切除后创面指伸肌腱外露,应用ADM联合刃厚皮片复合移植修复,术后1周换药,皮片完全成活,术后6个月随访见植皮区皮片弹性、色泽、耐磨度均较好(见图1)。

A.体表鳞状细胞癌;B.扩大切除后肌腱外露;C.ADM移植于创面;D.刃厚皮片移植于真皮上,形成复合皮片;E.术后1周换药,皮片全部成活;F.术后6个月随访,效果较好。

3 讨论

ADM是异体皮经过处理后,人为地脱去真皮中的内皮细胞、巨噬细胞等成分,形成富有弹性的脱细胞胶原蛋白生物材料基质,抗原性几乎消除,基底膜完整保留了下来,也就是完整地保留了细胞外基质的三维空间结构,故又被称为真皮支架[5],既避免了免疫排斥,又可诱导真皮上移植物细胞增殖,是实现复合植皮的理论基础。Specht等[6]发现异体真皮在改善创面愈合过程中具有减少炎症反应的作用。在应用于创面床之前,已进行打孔,可以降低移植皮肤下血肿形成的风险,同时增强了ADM对不平整的创面床表面的黏附。

植皮术曾被认为是较理想的创面修复方法之一,尤其是足背部皮肤软组织缺损[7]。随着厚度的增加,皮片移植存活率和创面愈合效果逐渐下降,且供皮区疤痕加重,但愈合后的创面质量上升。全厚皮片移植的创面皮肤弹性好,瘢痕及溃疡发生率低,但皮片存活率相对较低且创面愈合时间长,供皮区不易愈合,易导致瘢痕形成。刃厚皮片薄,易存活,未损伤生发层使得供皮区不遗留瘢痕,但只有菲薄的真皮层结构,易摩擦破溃形成瘢痕[8],故对照组选用综合考虑最佳的中厚皮片移植。

本研究中研究组根据刃厚皮片和ADM优缺点互补的特点,采取了复合移植。ADM具有完整的真皮支架,可以认为其是一种缺乏表皮的全厚皮片,不能独立修复缺损创面,移植后应和全厚皮一样成活率低且愈合时间长,本研究应用刃厚皮片生活力强、愈合快的特点,将其与ADM复合移植,保证了其与中厚皮片移植无差别的高成活率,并且在创面愈合时间上较中厚皮移植差异无统计学意义。因为刃厚皮片薄,故还具有供皮区基本无疤痕的优点,与其他研究结果基本一致[9]。

ADM移覆盖创面时,能促进移植物整合、细胞浸润后组织重塑,减少瘢痕的形成[10]。在小儿外科创伤研究中,ADM联合自体中厚皮片复合植皮尤其适用于关节附近或裸露部位[11]。本研究发现术后1周皮片刚成活时两组皮片质量差别不大,但随着时间增长,复合植皮皮片的色泽、瘢痕厚度、弹性等明显优于中厚皮片。6个月时瘢痕基本成熟,真皮成分经过充足的时间促进上皮细胞生发、增殖来巩固创面,使得植皮对关节功能的影响基本定型,故本研究采用术后6个月随访,从色泽、厚度、血管分布及柔软度4个方面进行VSS评分,研究组较对照组降低,可见ADM对于增加自体皮的韧性、提高皮肤愈合后相关的长期功能和外观质量有着重要作用。

本研究中两组有效率差异无统计学意义,但本研究收集的样本有限,无效例数较少,还需更大样本来确定该手术方式是否在有效率上存在优势。在相同的手术方式下,创面痊愈意味着早期创面愈合效果及后期随访疤痕增生情况更好,故本研究采用患者的痊愈情况来判定疗效,研究组较对照组更容易痊愈,差异具有统计学意义(P<0.05),说明两种手术方式都可用于修复创面,且研究组疗效更好。

目前该复合植皮主要在烧伤、外伤缺损及瘢痕严重增生等领域应用[12-13]。国民平均寿命的增长使得老龄化严重,复合移植对于高龄人群常发生的糖尿病足、慢性溃疡创面和皮肤恶性肿瘤扩大切除后的修复具有更重大的意义[14]。本研究患者平均年龄高达60岁,多合并有严重的心肺基础疾病,麻醉风险极大,尤其部分糖尿病足病例行下肢造影或CTA检查发现血管病变严重,以至于无法接受皮瓣修复手术,而中厚皮片移植在足部不耐磨,使得复合植皮成为了唯一选择,其手术简单,可在局麻下进行,修复效果好,甚至可以修复肌腱外露创面[15],研究显示ADM联合自体皮移植技术修复肌腱外露创面,解决了自体组织移植存在的问题,减少了对患者的损伤[16]。而所有自体皮片直接移植于肌腱上都易使肌腱粘连,难以存活。

手术注意事项:①提高复合移植皮片存活率的关键主要有两点,良好的基底血运和控制感染,故术前清创一定要彻底。②ADM可略小于创面,因其弹性好,拉伸后缝合固定与基底创接触更紧密,创面凹陷处基底一定要固定缝合数针,防止真皮与基底脱离。术后适当加压包扎及固定,关节处予石膏、颈托等固定。③术中应严格遵守无菌操作,术后加强抗感染治疗,术后1周需评估是否存在皮片坏死、脱离或血肿等。若期间出现外敷料渗透、异味或脓性分泌物需及时打开换药,如有血肿,予以切开、盐水冲去血肿,再次换药[17]。

ADM联合刃厚皮片复合植皮修复体表创面,不仅可以获得高成活率,疗效更好,而且康复后的皮片具有较好的耐磨性和弹性,减少了癜痕增生或者挛缩造成的功能影响,在临床实践中具有良好的应用前景,值得进一步推广。