呼吸衰竭患者气管插管拔除后序贯经鼻高流量氧疗与普通面罩氧疗的效果比较

陈默妍,杨正霞,陶秀彬,王营营

(1.江苏大学 医学院,江苏 镇江 212000;2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 EICU,安徽 芜湖 241001)

重症患者常因呼吸衰竭需行机械通气治疗,机械通气治疗在挽救重症患者生命的同时,会增加患者呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的风险。因此,机械通气患者在病情得到有效控制后应该尽早撤机拔管并采用序贯氧疗[1]。无创正压通气是目前临床中常用的序贯氧疗辅助治疗方式[2]。该通气方式会导致患者出现胃肠胀气、面部压力性损伤、误吸等并发症,部分患者无法耐受[3]。经鼻高流量氧疗(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC)是一种通过鼻导管吸氧的新型氧疗方式,可持续为患者提供加温加湿的高流量混合气体。HFNC具备可控性精准给氧、充分加温湿化、减少解剖死腔、提升呼吸机能等优点[4]。相关研究表明,HFNC序贯治疗可提高患者的耐受性和舒适度,减少再插管率,缩短拔管后的ICU住院时间[5]。当前有关急诊重症监护室(EICU)患者脱机后应用HFNC的研究较少。本研究对HFNC与普通面罩氧疗在EICU呼吸衰竭患者中的序贯应用效果比较具有积极现实意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心的随机对照试验,选取2022年3～9月收治在弋矶山医院EICU的呼吸衰竭气管插管患者43例,3例患者因其他原因失访,利用计算机产生随机序列号将患者分为HFNC组和普通面罩组(对照组)。最终HFNC组和普通面罩组各20例参与研究。HFNC组呼吸系统疾病15例,神经肌肉系统疾病2例,循环系统疾病3例;普通面罩组呼吸系统疾病17例,神经肌肉系统疾病1例,循环系统疾病2例。气管插管的指征:①呼吸频率>30次/分钟或<10次/分钟,浅快呼吸指数≥105次/(min·L);②动脉血气pH≤7.20或二氧化碳分压(PaCO2)进行性升高;③氧合功能恶化[FiO2≥0.5、PaO2≤60 mmHg或者氧合指数(PaO2/FiO2)<150 mmHg];④血流动力学不稳定,对液体复苏及血管活性药物无反应。纳入标准:①年龄≥18岁;②机械通气时间≥48 h;③通过自主呼吸试验;④愿意参加本研究。排除标准:①意识障碍;②行气管切开患者;③严重心肺功能不全者。本研究已通过医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 氧疗方式 HFNC组在拔除气管导管后采用HFNC方式进行序贯氧疗,氧疗参数设置为:流量40 L/min,温度37℃,氧浓度30%～50%,常规组患者则于拔管后立即给予普通面罩方式吸氧,氧流量设置为5～8 L/min。两组患者均使目标血氧饱和度(SpO2)维持在95%～98%。撤机拔管具体指征:①原发病得到控制;②患者能配合;③血流动力学稳定,心率≤120次/分钟,不需用或仅用小剂量血管活性药物[多巴胺<5 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min)];④FiO2≤0.4、PEEP≤5 cm H2O,动脉血气pH>7.35同时PaO2/FiO2≥200 mmHg;⑤体温<38℃;⑥血红蛋白>70 g/L;⑦有良好的气道保护能力。

1.2.2 再插管标准 ①呼吸频率>30次/分钟或<10次/分钟,浅快呼吸指数≥105次/(min·L)[6];②动脉血气PH≤7.20或PaCO2进行性升高[7];③氧合功能恶化(FiO2≥0.5、PaO2≤60 mmHg或者PaO2/FiO2<150 mmHg)[6];④血流动力学不稳定,对液体复苏及血管活性药物无反应[7]。

1.2.3 观察指征 观察两组患者序贯氧疗24 h后的PaO2/FiO2、PaCO2、呼吸与心率以及患者48 h再插管率、EICU住院时间和病死率。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 HFNC组中9例因肺部感染而进行气管插管,6例因气道保护能力弱而进行气管插管,2例因神经肌肉病变而进行气管插管,3例因严重休克而进行气管插管;普通面罩组中10例因肺部感染而进行气管插管,7例因气道保护能力弱而进行气管插管,1例因神经肌肉病变而进行气管插管,2例因严重休克而进行气管插管。两组患者的疾病种类、性别、年龄、急性生理与慢性健康状态评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)、PaO2/FiO2、机械通气时间、PaCO2等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同序贯治疗两组患者基线资料比较

2.2 序贯氧疗24 h后临床指标比较 HFNC组PaO2/FiO2、PaCO2均高于普通面罩组(P<0.001),呼吸频率及心率均低于普通面罩组(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者序贯氧疗24 h后临床指标比较

2.3 临床结局 序贯氧疗后,高流量组48 h再插管率低于普通面罩组(P<0.01),而两组患者的EICU住院时间及病死率差异无统计学无意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床结局比较

3 讨论

重症患者常于机械通气治疗48 h后并发呼吸机相关性肺炎,该并发症会造成患者脱机困难,延长患者住院时间,增加家庭经济负担[8]。尽早撤机拔管是预防患者并发症的有效措施。拔管后积极采用最佳的序贯氧疗有利于减少患者再插管的风险。目前,临床中序贯氧疗的方式主要包括HFNC、常规氧疗(鼻导管、储氧面罩、文丘里面罩)以及无创正压通气等[9]。常规氧疗中鼻导管和储氧面罩等低流量氧疗装置难以解决氧气的湿化及恒温问题,患者气道无法适应吸入干冷的气体[9]。无创正压通气状态下,患者易出现腹胀、交流受阻、进食不便、排痰困难等不适感。HFNC最早应用于新生儿群体,近年来在成人重症患者中亦应用越来越广泛[10]。HFNC可提供高流量(60 L/分钟)且精确氧浓度(100%)的吸入气体,该气体经过充分的加温加湿[4],患者舒适度较高,依从性较好,目前已成为重症患者拔管后序贯氧疗的重要支持方式。

本研究比较了HFNC与普通面罩氧疗在EICU拔除气管导管后患者中的序贯应用效果。结果显示,两组患者序贯治疗24 h后,HFNC组PaO2/FiO2和PaCO2较普通面罩组高,呼吸频率及心率较普通面罩组低。HFNC可持续冲刷患者上气道生理无效腔,增加有效肺泡通气量,促进O2和CO2交换,从而提高患者氧分压,并通过增加潮气量及每分钟通气量减少患者呼吸频率[11]。本研究中,HFNC组患者的心率下降更显著,可能与HFNC方式下,患者在饮水、交流、排痰等方面更便利,患者舒适度提高有关。相关研究表明,呼吸衰竭患者通过HFNC方式治疗后,高碳酸血症组较非高碳酸血症组相比,PaCO2下降更明显[12]。而Roca等研究认为,与面罩吸氧相比,HFNC后PaCO2改善不显著[13],与本研究结果一致。考虑为入组时,HFNC组患者合并CO2潴留的比例较低有关。

本研究结果显示,HFNC组与普通面罩组相比,能够降低患者48 h再插管率,但在EICU住院时间以及病死率方面,两组差异无统计学意义。多项研究表明HFNC与传统氧疗相比,能显著降低48 h二次插管率[14],与本研究结果一致。本研究中,普通面罩组再插管率高达45%,分析原因为普通面罩组年龄在65岁以上患者相较于HFNC组相对偏多。Thille证实年龄>65岁是再插管的危险因素[15]。刘玲指出HFNC的呼吸末正压(PEEP)效应可缓解患者气管拔管后的肺泡塌陷,能预防患者再次插管的发生,可作为拔管后序贯氧疗的有效方法[16]。而Femandez认为,HFNC在改善无高碳酸血症患者再插管率方面无显著优势[17]。因此,目前HFNC在降低再插管率方面仍存在争议。两组患者在EICU住院时间及病死率方面差异无统计学意义,与李丽莉的研究结果一致[18]。患者ICU住院时间及病死率与其疾病状态和医疗资源有密切关系,氧疗是挽救患者生命的众多治疗方式之一,对患者的结局无决定性作用[9]。一项研究表明,若患者通过HFNC治疗超过48 h后,患者病情仍无明显好转时,再行气管插管会增加患者的病死率,原因可能是延迟插管导致患者病情恶化[19]。因此使用HFNC作为患者拔管后的序贯氧疗方式时应注意观察患者病情,避免延误插管。本研究所有研究对象均来源于一所医院,样本量仅为40例,研究结果可能存在偏倚,且未有患者预后的随访,尚需多中心、大样本量的随机对照试验验证HFNC在呼吸衰竭患者中拔管后序贯应用效果。

综上所述,HFNC与普通面罩相比,能够改善患者的PaO2/FiO2,降低患者的呼吸频率和心率,且可降低48 h再插管率。