改良空心钉复位尺骨鹰嘴截骨结合垂直锁定钢板治疗C型肱骨远端骨折临床效果观察

李晗，吴冯胜，徐执扬，吴飞华，苏新杰，梁喜斌

［北京市垂杨柳医院（清华大学附属垂杨柳医院） 骨一科，北京 100022］

C 型肱骨远端骨折属于关节内骨折，多为粉碎性，若处理不当往往造成严重后遗症［1］。虽然内固定物及固定方式不断改进，但对于C 型肱骨远端骨折的治疗仍具有挑战［2］。手术入路方式较多，尺骨鹰嘴截骨入路是治疗C 型肱骨远端骨折的主要手术入路之一［3］。既往尺骨鹰嘴截骨处通常采用克氏针钢丝张力带固定修复［4］，本次选择15 例C 型肱骨远端骨折患者，采用1 枚直径6.5 mm 空心钉结合钛缆张力带复位尺骨鹰嘴截骨处［5］，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年2 月至2021 年11 月北京市垂杨柳医院骨科收治的15 例成人C 型肱骨远端骨折患者。其中男6 例，女9 例；年龄38～69 岁，平均（55.13±10.10）岁；受伤至手术时间3～8 d；骨折AO 分型：C1 型2 例，C2 型6 例，C3 型7 例；致伤原因：交通伤8 例，摔伤7 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①C 型肱骨远端骨折；②新鲜骨折；③肘后三角关系正常；④骨折未损伤血管神经；⑤临床资料完整。

排除标准：①陈旧C 型肱骨远端骨折；②有神经血管症状患者；③患肘骨关节炎患者；④基础疾病较重，不能耐受手术患者；⑤伴精神系统异常患者。

1.3 手术方法

臂丛或全身麻醉，健侧卧位，健侧腋下可垫软垫。患肢上臂放置于托手架上，前臂自然放下。患肢常规消毒铺无菌单。取肘后正中切口，至尺骨鹰嘴以上10～15 cm 处向下，经过尺骨鹰嘴向远端侧延伸5～8 cm 做切口；于鹰嘴尖端弧型向内侧。按切口体表投影切开皮肤及皮下筋膜，向内外全层游离皮瓣，并向两侧牵开。在肘管内显露并游离尺神经至尺侧腕屈肌的第一肌支，将尺神经用橡皮条牵开并保护。暴露肘关节后侧关节囊，切开关节囊找到尺骨关节切迹处无关节面覆盖的裸区。

透视下至尺骨鹰嘴顶点沿尺骨髓腔置入1 枚2.5 mm 克氏针（6.5 mm 空心钉导针），使用医用摆锯在尺骨鹰嘴关节面裸区“V”形截骨。注意截骨前将纱布穿过鹰嘴半月切迹，提起鹰嘴、保护关节面。截骨至鹰嘴深度的3/4，中间部分的软骨下骨应用窄骨刀完成。截骨后拔出2.5 mm 克氏针，将尺骨鹰嘴连同肱三头肌向近端掀起，显露肱骨远端关节面及滑车。使用1.5～2.0 mm 螺钉复位固定粉碎关节面。横向平行滑车置入3.5 mm 螺钉或者无头钉固定滑车，使髁部于干部固定。使用克氏针、无头钉将C 型骨折转化为A 型骨折。随后于肱骨内、外侧放置3.5 mm 锁定钢板固定，两钢板垂直放置。骨折复位后，将尺骨鹰嘴复位至截骨处，同时将之前的2.5 mm 导针按原孔重新置入尺骨髓腔内，空心钻沿导针扩髓，置入1 枚6.5 mm空心钉，（男性70～80 mm，女性60～70 mm）。随后放置钛缆形成张力带固定尺骨鹰嘴，收紧钛缆完成尺骨鹰嘴截骨的修复重建。钛缆张力带及空心钉钉尾应埋入三头肌肌腱以下。尺神经前置，冲洗、放置引流管、缝合伤口。术毕。见图1。

图1 手术过程

术后处理：术后24 小时内抗生素预防感染，术后固定肘关节屈曲位80°～90°。术后1～2 周被动屈伸肘关节使活动度至0°～100°，术后3～4 周逐渐增加肘关节主动屈伸练习，术后5～8 周根据骨折愈合情况可部分负重练习。

1.4 观察指标

记录患者手术时间、住院时间、术前及术后7 天视觉模拟量表（VAS）评分。按照1992 年美国骨科医师协会推荐应用中立位零度法记录术前及术后1、6、12 个月肘关节屈伸活动度，即将关节的中立位设置为0°，正常肘关节活屈曲度为135°～150°。末次随访Mayo 肘关节功能，评分标准：优≥90 分，良75～89 分，可60～74 分，差≤60 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件（IBM 公司，美国）对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（）表示，采用配对t检验。计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

15 例C 型肱骨远端骨折，获得随访10～17 个月，平均13 个月。本组平均手术时间（183±23.56）min；平均住院时间是（15.93±3.75）d。疼痛VAS 评分：术前疼痛VAS 平均评分（6.67±1.66）分，术后7 d 疼痛VAS 平均评分（3.20±1.15）分。肘关节屈伸活动度：肘关节活动度采用中立位零度法记录，肘关节术前屈曲（48.67±19.591）°；术后1 个月时，肘关节屈曲（85.33±10.24）°；术后6 个月时，肘关节屈曲（101.22±10.61）°；术后 12 个月时，肘关节屈曲（119.33±11.63）°。末次随访Mayo 肘关节功能评分标准，平均85（65～95）分。优7 例，良5 例，可3 例，差0 例，优良率80%。术后未出现切口感染、血管神经症状等并发症。末次随访时，X线片提示断端对位对线良好，骨性愈合，未出现截骨处不愈合的情况。骨折平均愈合时间为12.6周。3 例出现创伤关节炎，2 例出现部分肘关节异位骨化。见图2。

图2 术前、术后12 个月X 线片

3 讨论

C 型肱骨远端骨折属于关节内骨折，是肱骨髁间骨折，且关节面多呈复杂粉碎性骨折。占全身骨折的2%，占所有肱骨骨折的33%。肘关节解剖较复杂，一个关节囊包括肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节。肘关节的活动度减少一半，整个上肢的功能将减少近80%。因此复杂的肱骨髁间骨折治疗的目标是使肘关节固定稳定且无痛；使肘关节活动范围良好，并且有力。不仅要求关节面解剖复位，坚强的固定，还要求进行早期的功能训练［6-7］。早期功能练习，才能避免肘关节僵硬，保证肘关节功能得到恢复。

对于C 型肱骨远端骨折一般采取肘后侧正中入路。切开皮肤后，有劈开肱三头肌入路，适应于关节外骨折，或者简单的关节内骨折。有经肱三头肌两侧入路［8］，此入路不能直接暴露关节面，适用髁上骨折或者关节内简单骨折。有经肱三头肌舌形瓣入路［9］，手术暴露视野相对较好，肱三头肌舌形瓣愈合属于瘢痕愈合，肌肉与肌肉愈合，对伸肘有一定影响，肱三头肌力量恢复较差，同时肘关节需要固定至少3 周，术后关节发生僵硬较多。本科室目前应用较少。

目前对于C 型肱骨远端骨折可使用尺骨鹰嘴截骨入路［10-11］，本组病例均选用此方法。此法关节面暴露清晰，适用于关节面复杂骨折［12］。以往尺骨鹰嘴截骨多采用2 枚克氏针结合钢丝张力带方式固定［13］。本组病例使用改进方法，采用1 枚6.5 mm 空心钉结合钛缆张力带方式固定，术中透视下从鹰嘴顶部沿尺骨髓腔置入1 枚2.5 mm 克氏针（6.5 mm 空心钉导针），在尺骨半月形切迹上，有一个无关节软骨覆盖的裸区，在此处“V”型截骨，可减少对关节软骨的破坏，截骨完成后拔出克氏针（导针）。鹰嘴截骨连同肱三头肌向上翻起，避免尺骨鹰嘴遮挡［14］。

肱骨远端被鹰嘴窝和冠突窝分为三柱，根据三柱理论本组病例选择垂直安放锁定钢板方式［15］。考虑到肱骨远端的形态，肱骨小头、桡骨窝属于外侧柱，从后面观察，肱骨小头窝没有关节面覆盖。可将3.5 mm 系统外侧锁定钢板置于外侧柱后方，注意螺钉长度，不要超过对侧关节面，避免伸肘时撞击现象。肱骨内上髁的下方走行尺神经，手术过程中将尺神经松解至支配尺侧腕屈肌第一运动支并迁移后，可放置3.5 mm 系统内侧柱解剖型锁定钢板［16］。滑车在三柱结构中作为连接的部分，在伸肘时限制肘关节内外翻。内固定时要恢复滑车的宽度，但在使用复位钳横向钳夹滑车时，滑车宽度容易被夹窄，特别是骨质疏松的老年患者。如果滑车结构变化，将影响屈伸肘关节时尺骨半月形切迹的运动轨迹，导致活动障碍。本组病例选择1.5～2.0 mm 埋头螺钉固定滑车关节面，并平行滑车轴向置入1 枚3.5～5.0 mm 无头钉固定滑车于内、外侧柱上。

完成肱骨髁间滑车固定、垂直钢板置入后，沿着原来导针孔重新置入导针，将尺骨鹰嘴截骨块复位，透视下置入1 枚6.5 mm 空心钉。采用1枚6.5 mm 空心钉修复截骨处，简化了手术操作。空心钉长度男性一般选用70～80 mm 长，女性一般选用60～70 mm 长。尺骨近端“8”字困扎钛缆，使钛缆埋于空心钉钉尾下方，并将空心钉钉尾埋入肱三头肌腱深处，尽量贴近骨面，避免空心钉及钛缆尾端刺激肱三头肌腱，影响术后屈伸肘关节，减少术后对鹰嘴皮肤的刺激。钛缆起到了张力带作用，同时空心钉本身相当于髓内针作用。空心钉应尽量达到尺骨髓腔的最狭窄部，使空心钉远端螺纹与髓腔皮质骨紧密结合，可增加空心钉的把持力。鹰嘴“V”形截骨复位后，愈合为骨性愈合，不是瘢痕愈合。有学者认为［17］，经尺骨鹰嘴关节内截骨可造成新的关节内骨折，可能增加肘关节创伤性关节炎的发生率，且有可能影响肘关节功能活动。本组病例在随访期间，尺骨鹰嘴截骨处均未出现骨折移位、延期或不愈合等并发症，关节活动度恢复良好［18］。有学者认为可保留关节面截骨［19］，但是这种方法可能出现关节髁间骨折块、髁间窝暴露不清楚的风险。

本组病例术后采取个体化功能锻炼原则，一般术后屈曲位支具固定，第2 天根据伤口引流量≤20 mL，拔出引流管后开始被动轻微关节活动。每次持续10～20 min，每天2 次。应避免强行屈伸肘关节，防止关节周围形成血肿所造成关节粘连影响肘关节活动度。3 周后拆除肘关节支具，使肘关节主动屈伸活动。术后1 个月行X 线检查，根据X 线复查结果后始抗阻力活动。

综上所述，C 型肱骨远端骨折一般采取尺骨鹰嘴截骨暴露髁间进行髁间骨折复位，同时使用垂直放置钢板方式固定肱骨远端骨折［20］。使用1 枚6.5 mm 空心钉结合钛缆的方式复位尺骨鹰嘴截骨，简化手术步骤，提供了坚强的内固定。使用改良空心钉复位尺骨鹰嘴截骨结合垂直锁定钢板治疗C型肱骨远端骨折可达到解剖复位，减少术后创伤性关节炎发发生；术后早期进行肘关节功能锻炼，可以减少骨折术后并发症。临床疗效肯定，值得推广。