分级闭环防治管理模式应用于社区老年糖尿病足患者健康管理的效果

姚爱红 金超琼 沈燕 郦英 王冬

摘要：目的 探讨分级闭环防治管理模式应用于社区老年糖尿病足患者健康管理的效果。方法 从2022年3月自愿参与复旦大学附属中山医院和金山医院联合社区卫生服务中心举办的糖尿病足筛查活动中选取67例糖尿病足患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组33例按照社区糖尿病常规管理及随访；观察组34例按照医院、社区中心及家庭三方联动分级闭环防治管理。比较两组患者血糖、血脂控制情况、满意率和低血糖发生率。结果 观察组血糖、血脂控制效果优于对照组（P＜0.05）；观察组低血糖发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组患者满意率明显高于对照组（P＜0.05）。 结论 三方联动机制下分级闭环防治管理模式有医院专业技术支撑，社区团队具体实施和管理，家庭和患者主动参与，在社区老年糖尿病足管理中应用效果良好，可提高患者满意率及血糖、血脂控制效果，延缓糖尿病足进展。

关键词：分级闭环防治管理；社区老年；糖尿病足；管理效果

糖尿病足是糖尿病中可直接危害患者生命的慢性并发症，给患者及家庭、社会带来沉重的负担。同时，老年糖尿病足患者大多对健康管理知识缺乏，糖尿病足早期多无明显症状而易被患者忽视，因此加强老年糖尿病足管理是延缓病情进展的关键。本研究旨在探讨分级闭环防治管理模式应用于社区老年糖尿病足患者健康管理的效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

从2022年3月自愿参与复旦大学附属中山医院和金山医院联合社区卫生服务中心举办的糖尿病足筛查活动中选取67例糖尿病足患者为研究对象，医务人员对研究对象进行为期1年的管理观察，将所有患者随机数表法分为观察组34例与对照组33例。观察组：男20例，女14例；年龄 60～81岁，平均年龄（72.38±1.75）岁；病程10～21 年，平均（15.47±0.48）年；文化程度小学及以下11例，初中及以上23例；合并高血压等1～2项慢性疾病25例，3～4项慢性疾病9例。对照组：男18例，女15例；年龄60～79岁，平均（71.59±1.44）岁；病程 9～23年，平均（15.31±0.26）年；文化程度小学及以下9例，初中及以上24例；合并高血压等1～2项慢性疾病23例，3～4项慢性疾病10例。两组患者在性别、年龄、接受教育程度及罹患慢性疾病方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者年龄均在60岁及以上；符合2型糖尿病、中国糖尿病足相关诊断标准；具备民事行为能力，意识清晰，理解、语言沟通能力良好；患者及其家属均自愿参与本研究，并签署同意书。排除标准：1型糖尿病；合并其他代谢疾病或恶性肿瘤；肝肾功能异常；生活不能自理和语言交流障碍；合并精神疾病。

1.3 管理方法

1.3.1 对照组

由社区服务中心的家庭医生按照社区糖尿病常规管理，每季度随访一次，进行口头健康教育、饮食、运动及用药指导。

1.3.2 观察组分级闭环防治管理

观察组患者接受三方联动机制下的分级闭环防治管理，复旦大学附属中山医院和金山医院糖尿病足团队给予专业技术支持和指导；社区家庭医生团队具体实施和上门随访；患者及家庭的主动积极参与。

第一，社区家庭医生团队定期接受糖尿病足专业团队培训及指导。社区医院接受专家团队指导后，联合复旦大学附属中山医院、金山医院糖尿病足团队对社区老年糖尿病足患者进行足部筛查、风险足评估及分级，并对患者进行双向转诊、健康教育及管理[1]。

第二，通过家庭医生团队上门定期随访，进行面对面健康教育。包括老年糖尿病足患者日常足部护理、穿戴管理（如何挑选鞋、鞋垫和袜子）、如何控制血糖、血压、血脂，以及体重管理、运动频次和强度等知识传播；早期识别低血糖的症状及处理方法。直面健康教育，及时了解患者基本情况，重点观察到患者足部病变情况，对患者危险因素转归及时进行评估，且制定对应措施，针对不同评估结果，给予定时复诊，并进行分级管理[2]。根据患者危险程度分级分类管理，及时调整上门随访频次、个性化指导方案及调整治疗方案。

第三，在取得家庭的支持下，家庭在社区家庭医师的指导下为患者提供康复环境，并向医师及时反馈患者的病情变化[3]。患者及家庭积极配合，主动参与，提供居家护理、锻炼方法与注意事项，期间出现问题和困难，及时与家庭医生团队取得联系，并给予指导和重新制定治疗方案。

第四，糖尿病足团队上门管理。主要由复旦大学附属中山医院、金山医院和本社区卫生服务中心的家庭医生团队组成。糖尿病足上门管理主要由本社区卫生服务中心家庭医生团队完成，技术上得到复旦大学附属中山医院、金山医院糖尿病足团队的支持。通过糖尿病足团队对社区老年糖尿病足患者足部分级，在糖尿病足患者档案上进一步了解患者基本情况、身体状况、日常运动、生活方式及用药情况，建立个性化的健康档案。根据糖尿病足团队对社区老年糖尿病足患者风险足评估分级作为上门指导依据，根据不同分级给予管理。对低危足患者，由社区家庭医生团队以集中授课的形式对患者进行糖尿病足健康教育，包括足部日常護理，熟练掌握足部护理及鞋袜选择的方法[4]。同时，注重患者饮食运动建议、血糖监测、用药指导、家庭管理等。控制患者血糖、血压及血脂。对中危足患者，在低危足患者管理基础上，分小组进行糖尿病足知识讲座、糖尿病足危害教育；以及家庭—社会支持系统建立，安排病友间的交流互动，邀请病情恢复较好且健康行为保持良好的患者进行经验分享，邀请患者家属共同参加，让家属同样认识到疾病的严重性与危害性，提升其照顾和监督患者的责任心[5]。告知患者如有足部问题或病情变化，及时社区复诊，预防足部病情进展，加强患者早期识别低血糖的能力。针对高危足患者，在低中危足患者管理基础上，由社区家庭医生团队医护人员对患者进行一对一糖尿病足健康教育及个性化指导，增加上门频次，及时发现患者身体状况变化，调整治疗措施，增加复诊次数。低危足患者每3个月上门指导一次；中危足患者每2个月上门指导一次；高危足患者每个月上门指导一次，如有特殊情况，及时上门指导。

1.4 觀察指标

比较两组患者低血糖发生率、血脂控制情况、血糖和满意率。血糖控制指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。血脂指标包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。

1.5 统计方法

数据处理采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验，（P＜0.05）为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组低血糖发生率比较

观察组患者低血糖发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组血脂水平比较

管理后，观察组各项血脂指标均明显改善，且改善幅度优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组血糖水平比较

管理后，观察组血糖改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组满意率比较

观察组总满意率高于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

糖尿病足已成为糖尿病最常见且危重较大的并发症之一。由于神经病变、缺血常合并感染导致足部感觉、运动异常，最终出现坏死，被迫截肢，严重影响患者预后生活质量。很多糖尿病患者自我管理水平低、护理能力差、健康知识接受度不足、血糖控制率不高，同时药物使用不当等。

分级闭环防治管理加强了糖尿病足患者对健康知识掌握度，指导其改变不健康行为，严格控制饮食，合理加强运动，规范使用药物，强化血糖监测意识，提高糖尿病足患者自我健康管理能力。同时，指导患者改善日常生活方式，加强自我足部护理水平，规范糖尿病药物使用及低血糖的处置力，减少糖尿病足病情恶化、并发症及不良事件发生率。建立完善的闭环防治管理体系，提高糖尿病足患者自我管理意识及健康教育效果，保障患者治疗依从性，更好地控制血糖、血脂各项指标，减少低血糖的发生，延缓病情进一步恶化。

本研究在三方联动机制下对社区糖尿病足患者采用分级闭环防治管理模式的健康管理，复旦大学附属中山医院、金山医院糖尿病足团队给予专业技术支撑，社区团队面对面的健康教育和管理，家庭和患者积极参与，医院、社区及家庭形成了闭环联动，有效实现了优势互补，整合医疗资源，三者贯穿糖尿病足诊断、预防及保健的始终，不仅发挥了上级医院的专业技术优势，又利用了社区医院在地域、人力资源和患者之间粘合度优势，同时又提升了家庭成员的护理认知水平，实现了对糖尿病的长期有效干预。结果显示，观察组血糖、血脂控制效果优于对照组，低血糖发生率明显低于对照组，患者满意率明显高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，三方联动机制下分级闭环防治管理模式社区老年糖尿病足管理中应用效果良好，可提高患者满意率和血糖、血脂控制效果，延缓糖尿病足进展。

参考文献

[1] 王传湄，李小永，潘春燕，等.医院－社区－家庭一体化糖尿病管理模式干预效果评价[J].医学信息，2013（18）：225.

[2] 段小林.社区分级管理对糖尿病足危险因素的控制效果[J].双足与保健，2017，7（165）：83-85.

[3] 冯菁.“医院－社区－家庭”三元联动模式在老年糖尿病风险足分级管理中的应用价值[J].临床研究，2019（2）：32，46.

[4] 吴琰，韩云.医院－社区－家庭一体化管理对糖尿病患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2017，23（18）：94-96.

[5] 刘汇，吴凌峰，吴件姿.KAP模式健康教育在糖尿病足患者中的应用效果分析[J].全科医学临床与教育，2021，19

（10）：955-957.