一种可靠、简易、经济的腹腔镜Pringle阻断方法—改良黄氏法

谢浩荣，王秋婷，熊子慧，程洁，彭建新，刁竞芳，何军明

1.广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院 肝胆外科，广东 广州 510120，2.广州中医药大学/广州中医药大学第二附属医院第二临床医学院 广东 广州 510405

腹腔镜肝切除已广泛应用于肝脏肿瘤的治疗，切肝过程中肝脏出血的控制是腹腔镜肝切除手术的关键之一[1-2]。Pringle阻断是目前肝切除手术中控制肝脏出血最常用的方法，但Pringle阻断在腹腔镜肝切除应用中仍存在一些局限[3-4]，因此众多中心提出新的腹腔镜Pringle阻断的方法[5-7]。其中黄氏法[5]简单易用、阻断效果确切，得到较广泛应用，但仍存在一些不足。本院以T管替代黄氏法的尿管进行改良，改良黄氏法是一种与黄氏法阻断效果同样可靠，但更简易、更经济的腹腔镜下肝门阻断方法。本文旨在介绍“改良黄氏法”在本院腹腔镜肝切除中的应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集2019 年4月至2021 年12 月广东省中医院/广州中医药大学第二附属因肝肿瘤行腹腔镜肝切除术患者的临床资料，本院2019 年4 月至2020 年6 月于腹腔镜肝切除术中主要应用黄氏法，2020 年7 月至今于腹腔镜肝切除术中常规应用改良黄氏法。根据纳入和排除标准最终205例患者纳入本研究，黄氏组101例，改良黄氏组104例（表1）。

表1 腹腔镜肝切除术患者的一般资料

纳入标准：（1）因肝肿瘤行腹腔镜肝部分切除手术；（2）术中行Pringle阻断。排除标准：（1）中转开腹；（2）合并心、肺、肾等其他器官的重大基础疾病；（3）术中采用多种阻断方法；（4）数据缺失。

1.2 手术方法

本研究主刀医师均为同一位高年资医师。气管插管全身麻醉，分腿位。常规采取5孔法布局Trocar，气腹压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔镜超声检查以确认肿瘤位置和检查有无合并转移灶，然后定位和标记主要的肝蒂和肝静脉，常规采用超声刀进行离断肝实质完成手术。

1.3 肝门阻断方法

1.3.1 改良黄氏法（1）阻断带制作：将一根12 Fr的T管长臂剪裁出长约15 cm作为阻断带（图1A），离其中一端约1 cm的位置剪裁出对称侧孔（图1B），侧孔直径约为腹腔镜分离钳尖端大小，约0.1 cm，改良黄氏阻断带即制作完成。为了便于描述，有侧孔一端称为头端，无侧孔一端称为尾端。（2）预放置阻断带：建立气腹后，常规预放置阻断带，暴露肝十二指肠韧带，打开小网膜囊，腹腔镜钳抓持阻断带头端，将头端送入打开的小网膜囊（图2A），使阻断带穿过肝十二指肠韧带背侧间隙，由文氏孔穿出，然后助手用腹腔镜钳抓持阻断带尾端，同时主刀用腹腔镜分离钳抓持头端，再用另一腹腔镜分离钳穿过侧孔后牵拉尾端（图2B），使尾端穿过侧孔，即完成预放置阻断带（图2C）。（3）实施肝门阻断（图2D～E）：完成预放置后，当需要进行肝门阻断时，两把腹腔镜钳分别抓持阻断带两端，向反方向牵扯至合适的位置完成肝门阻断。阻断起效后，可以观察到肝脏颜色逐渐变浅，肝断面出血逐渐减少。肝门阻断时采用每阻断15 min，松开5 min的方法。（4）解除肝门阻断：腹腔镜钳抓持阻断带头端往尾端方向牵扯至合适的位置，即解除肝门阻断（图2F）。

图1 改良黄氏法阻断带的制作

图2 改良黄氏法的操作

1.3.2 黄氏法[5]黄氏的制作及阻断方法见图3。黄氏带用14 Fr尿管制作，剪裁尿管长约15 cm作为阻断带，保留头端侧孔（图3A）。阻断操作上与改良黄氏法基本一致（图3B），主要区别在于黄氏法实施肝门阻断需要Hem-o-lok进行固定（图3C），解除阻断时需要利用超声刀破坏Hem-o-lok（图3D）。肝门阻断时同样采用每阻断15 min，松开5 min的方法。

图3 黄氏法阻断带的制作及操作

1.4 观察指标

观察患者术中情况，包括手术时间、阻断时间、阻断次数、解除阻断耗时、失血量、阻断耗材费；以及术后资料：术后住院时间、术后并发症、术后5 d肝功能指标：总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（Pta）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的数值变量以（）表示，组间比较用独立样本t检验进行分析比较；偏态分布的数值变量以M（范围）表示，组间比较用秩和检验进行分析比较；分类变量采用百分数表示，组间差异用χ2检验或Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹腔镜肝切除术患者的术中情况对比

通过回顾性分析手术视频，与黄氏组比较，改良黄氏组解除肝门阻断平均时间、阻断耗材费用，差异有统计学意义（P<0.001）。两组手术时间、阻断时间、阻断次数、出血量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 腹腔镜肝切除术患者的术中情况

2.2 两组腹腔镜肝切除术患者的术后情况对比

术后并发症发生率、术后5 d肝功能指标、术后住院时间，两组差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组腹腔镜肝切除术患者的术后情况对比

3 讨论

腹腔镜Pringle阻断主要分为腔内法和腔外法，两种方法均能有效阻断肝脏血流，但具有不同的优点及缺点[8]。我们将腹腔镜肝门阻断分为3个主要步骤：（1）预放置阻断带；（2）实施肝门阻断；（3）解除肝门阻断。在实施肝门阻断及解除肝门阻断两个步骤，腔外法比腔内法更便利[8]。但腔外法存在以下一些缺点[6，8]：（1）增加额外的创伤及Trocar，而且穿刺点可能漏气影响气腹压，额外的Trocar增加费用；（2）阻断带需引出体外，体内部分可能影响手术视野及器械操作；（3）可能受患者体位或者肿瘤位置影响。

腔内法可以很好地克服腔外法的不足，不需要增加额外的穿刺点，减少损伤，阻断带几乎不会遮挡手术视野或者影响器械操作，也不受患者体位或肿瘤位置影响[6，8]。因此众多学者包括本院更倾向于腔内法，腔内阻断方法更多[5-7]，其中黄氏法[5]简单易用、阻断效果确切，得到较广泛应用。但包括黄氏法在内的腔内阻断方法仍然存在一些不足，需要额外的阻断夹进行固定，例如Hem-o-lok、钛夹、可吸收生物夹等，在应用阻断夹进行固定会出现一些问题：（1）解除阻断时，松开阻断夹的操作较繁琐，延长阻断时间；（2）可能需使用能量器械破坏阻断夹，增加副损伤可能性；（3）常需耗费多枚阻断夹，增加耗材费。

针对目前腹腔镜腔内Pringle方法的不足，我们利用T管替代黄氏法的尿管，提出改良黄氏法，不需要阻断夹进行固定，简化了腔内法实施肝门阻断及解除阻断的操作。我们选用T管制作阻断装置主要有几个原因：（1）材料便宜易得；（2）T管表面具有一定摩擦力，不会过于光滑，因此阻断带穿过侧孔后会形成一定摩擦力，在阻断时起到固定作用，不需要额外阻断夹进行固定；（3）材质柔软，延展性好；（4）肝胆外科医师熟悉T管的特性并其在腹腔镜下的操作，非常有利于普及这种阻断方法。

本研究结果表明，与黄氏法进行比较，改良黄氏法血流阻断效果同样可靠，且简化了实施肝门阻断及解除肝门阻断的步骤，操作更简易，同时降低了耗材费。首先，在术中及术后情况，手术时间、阻断时间、阻断次数、失血量、术后并发症发生率、术后住院时间及术后肝功能指标，两组差异无统计学意义。这说明改良黄氏法与黄氏法的肝脏血流阻断效果是同样安全可靠的。另外黄氏法解除肝门阻断所耗费的时间约是改良黄氏法的2 倍，改良黄氏法显著缩短了解除肝门阻断耗费时间，一定程度缩短了肝门阻断时间。改良黄氏法不需要阻断夹进行固定，简化了实施肝门阻断及解除肝门阻断的操作，仅需数秒即可完成肝门阻断或解除肝门阻断，我们认为掌握并熟悉改良黄氏法后，在实施阻断及解除阻断的操作便利程度不亚于腔外法。最后，对阻断耗材费进行分析，黄氏法耗材需要1 条尿管及若干阻断夹，本院统计黄氏法耗材费中位数为340元，改良黄色组耗材费仅需5元，差异有统计学意义，这结果表明改良黄氏法显著减少了阻断耗材费，有助于减轻患者的经济负担。

综上，改良黄氏方法是一种可靠、简易、经济的腹腔镜腔内Pringle阻断方法。本方法主要解决了既往腹腔镜腔内肝门阻断需要阻断夹固定的问题，简化了肝门阻断及解除阻断的操作，缩短了解除阻断耗费的时间及节省了Pringle阻断的耗材费用，非常利于各中心推广应用。本方法仍然存在不足，对于第一肝门存在广泛且致密粘连的患者，本方法施行同样存在困难，这是目前腹腔镜Pringle阻断的主要难点。