改良胰肠吻合法联合大网膜铺垫技术在胰十二指肠切除术中的应用

柳弼仁，许耀鹏，章聪，李松，陆轶杰，翟敏，蒋新卫

南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院 肝胆胰外科，江苏 苏州 215000

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是仍是根治壶腹周围恶性肿瘤和一些交界性、良性肿瘤的唯一办法，PD是普外科医师最大的挑战之一，手术并发症发生率及死亡率高。其中术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）是PD最严重的并发症[1-2]，而胰肠吻合是预防POPF最关键的环节。本中心采取改良胰肠吻合联合大网膜铺垫技术的办法，目的在于降低胰瘘发生率、减少缝合难度，为研究此吻合法的临床疗效，回顾性分析了2017年1月至2023年1月笔者团队PD患者临床资料，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2023年1月65例PD患者临床资料，其中男39例，女26例，年龄39～92岁，平均（66.4±10.3）岁，黄疸32例，其中经皮经肝穿刺胆道引流2例、内镜下鼻胆管引流术1例。根据手术方式分为2组，其中2019年2月笔者团队开始行改良胰肠吻合法联合大网膜铺垫技术，为改良组（n=33），其中21例腹腔镜辅助；2019年2月之前开腹PD行传统胰肠端侧吻合法，为传统组（n=32）。病理类型：壶腹部癌12例，十二指肠癌13例，胆总管下端癌9例，胰腺腺癌26 例，胰腺黏液性囊腺瘤2 例，胰腺浆液性囊腺瘤2例，神经内分泌瘤1例。65例手术均由同一主刀完成，两组患者性别、年龄等临床资料具有可比性（P>0.05，表1），所有研究对象一般情况可，无手术禁忌，且均获得患者同意并经伦理委员会审批通过（批号：KL901370）。

表1 PD患者的基线资料

1.2 手术方法

常规实施胰十二指肠切除术，按Child法依次消化道重建。

1.2.1 胰肠端侧吻合 改良组：选取直径匹配带侧孔的胰液引流管，将胰液引流管置入胰腺导管内，并用“8”字缝合将胰液引流管固定妥当，确保不能拉出，以3-0 Prolene线自胰腺断面上缘开始从上往下做胰腺全层与空肠浆肌层连续缝合（图1），缝至胰管与空肠对应部位，于对应空肠侧壁全层切开小孔，可容纳胰液引流管即可，将胰液引流管置入空肠小孔内，继续用3-0 Prolene线连续缝合。胰腺与空肠吻合好后，用3-0 Prolene线连续缝合将空肠浆肌层与胰腺前缘再次加强缝合（图2）。传统组：将胰腺后缘与空肠襻的对肠系膜缘以3-0 Prolene线连续缝合对拢，于胰管相对应处切开一空肠小孔，供作胰管黏膜与空肠黏膜吻合；以5-0 Prolene线间断缝合胰管后壁与空肠，将胰液引流管置入空肠内，以5-0 Prolene线间断缝合胰管前壁与空肠，最后，以3-0 Prolene线间断缝合胰腺断端前缘与空肠浆肌层。

图1 胰腺全层-空肠浆肌层缝合

图2 胰腺断面前缘-空肠浆肌层缝合

1.2.2 胆管空肠、胃空肠吻合 改良组大网膜铺垫：裁剪一片大小适中的含血管的大网膜，经胰肠吻合口后方穿过，用Hem-o-lok夹或丝线将其固定在残留的肝十二指肠韧带上（图3）。传统组不做大网膜铺垫，放置引流管，关腹。

图3 大网膜垫于胰肠吻合口后方

1.3 观察指标

围手术期指标：手术时间、术中出血量、胰肠吻合时间、术后住院时间、引流时间；术后并发症发生情况：生化漏、B、C级胰瘘、腹腔感染、胃排空延迟。注：按照2016版国际胰瘘研究组（ISGPF）发布的POPF分级系统[3]，将原来的A级胰瘘定义为生化漏，因此A级胰瘘不属于胰瘘范畴，将生化漏单独列出比较。

1.4 统计学分析

使用统计学软件SPSS 25.0进行数据分析，围手术期指标等计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验；术后并发症等计数资料选择χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改良组胰肠吻合时间、术后住院时间、引流时间小于传统组（P<0.05）；手术时间、术中出血量两组相比差异无统计学意义，见表2。B、C级胰瘘发生率的比较：改良组发生B级胰瘘共2 例（6.10%），低于传统组9例（28.13%），差异有统计学意义（P<0.05）；改良组生化漏、胃排空延迟、胆漏、腹腔感染、腹腔出血等并发症的发生较传统组低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2 围术期指标比较

表3 并发症发生情况比较（例）

3 讨论

胰瘘常表现为单纯胰瘘和胰肠吻合口漏，前者是指胰液经损伤的毛细胰管流出至腹腔；后者是指肠腔内消化液经胰肠吻合口薄弱处流出至腹腔，往往由于肠腔压力升高或术中胰肠吻合不当引起。两者相比，前者胰液中胰蛋白酶原没有被激活，不会导致严重后果，常常可自愈。由于后者胰液中的胰蛋白酶原可被肠致活酶激活而引发严重后果，如腹腔感染、迟发性出血甚至危及生命[4]。胰肠吻合是决定胰瘘发生与否的关键步骤，目前国内外报道的胰肠吻合方式较多，胰管-空肠黏膜吻合（duct to mucosa，DTM）是目前主流吻合方式之一[5]，由于胰管与空肠黏膜直接吻合使胰液流出通畅，符合人体生理，临床疗效较好，但DTM不适合胰管直径<3 mm者，且DTM对缝合要求非常高[6]。

为了简化吻合操作且降低B、C级胰瘘，洪德飞等[7]首次提出了“瘘管愈合”学说，即不做DTM，而是在胰腺残端置入胰液引流管并固定30 d以上，从而建立人工瘘管。“洪氏一针法”在“瘘管愈合”学说理论基础上创建，一项多中心回顾性研究[8]发现采取“洪氏一针法”的51 例患者B级胰瘘发生率仅为5.9%（无C级胰瘘），而且操作简单、安全。刘荣等[9-10]提出单针全层胰肠吻合法（“301式”），并分析10例“301式”的病例资料未发生B、C级胰瘘。“301式”与“洪氏一针法”最主要区别在于胰液引流管固定上，前者不做空肠与胰液引流管的荷包缝合。相比“301 式”，本组改良法在胰肠吻合完成后继续以3-0 Prolene线连续缝合加强胰腺断面前缘。笔者认为，改良法主要有以下四个特点：（1）胰肠瘘管的搭建以及胰液引流管的置入为胰肠吻合口愈合争取足够的时间；（2）空肠开口足够小，肠液返流少，可有效减少胰液激活，无需荷包缝合固定；（3）胰腺断面前壁用3-0 Prolene线加强巩固缝合，可有效预防胰腺前壁的胰瘘；（4）改良法缝合胰腺全层、缝合针距适宜、结扎力度适当，防止组织切割引起的迟发性胰瘘。

大网膜是腹腔重要屏障，研究表明大网膜具有促进抗感染、免疫应答、分泌、吸收腹水等多种作用[11]。大网膜还可以调节胃肠道的血液循环，传递血管内皮生长因子，从而加速胰肠吻合口处新血管的形成[12]。有研究发现网膜垫技术可以减少胰瘘以及胰瘘诱发的腹腔内感染和迟发性出血事件的发生[13-14]。笔者团队应用网膜铺垫于胰肠吻合口后方，主要目的不在于包裹胰肠吻合口，而是在于以下两点，一是填塞作用，既可以使胰液漂浮在大网膜上有利于引流至体外又能消除手术分离后留下的腔隙，从而避免胰液积聚；二是隔绝作用，可阻止裸化的血管直接与胰液接触，从而保护血管，降低术后迟发性出血的发生。

改良组术后住院时间、术后引流时间均显著短于传统组，说明改良法联合大网膜铺垫术后恢复更快、加速患者康复。改良组胰肠吻合时间明显短于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），改良法免去了胰管-空肠黏膜吻合，降低了吻合难度，且在腹腔镜下可操作性强。虽然改良吻合法步骤更为简单，但此法安全可靠。改良组胰瘘发生率为6.10%，低于其他文献报道[15]。两组术后并发症的对比可见，两组生化漏发生率无明显差异，生化漏通常不影响患者的临床进程和预后。本研究对胰瘘进行分级比较，改良组B、C级胰瘘发生率低于传统组，其中改良组无C级胰瘘发生。采用大网膜铺垫技术可以降低术后并发症发生，尤其是术后迟发性出血，大网膜铺垫于吻合口后方可有效防止胰液侵蚀血管，但本研究发现两组术后腹腔出血发生率无统计学差异，可能与样本量较少以及发生率低有关。本研究不足之处在于为单中心回顾性分析，且样本量偏少，存在选择偏倚和分析偏倚，有待多中心大样本前瞻性研究。

综上所述，改良胰肠吻合法联合大网膜铺垫技术在降低吻合难度的同时又保障了吻合的可靠性，此法安全有效，无论开腹还是腹腔镜下操作都值得推广。