乳腺癌术后胸壁伴发髓系肉瘤1例

符 鹏，刘凤恩，余冬敏，黄文祯，钟玉婷，蒋 帅

（1. 赣南医学院第一临床医学院；2. 赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

髓系肉瘤（Myeloid sarcoma，MS）是一种罕见的发生在髓外部位的未成熟髓系或单核细胞（极少数是红细胞或巨核细胞）肿瘤［1］。由于其可以发生在身体任何部位，且不同部位的肿瘤临床表现各异，这使得诊断极具挑战性［2］。乳腺癌与髓系肉瘤伴发则更为罕见。本文报道赣南医学院第一附属医院收治的1 例乳腺癌辅助化疗后，在患侧胸壁伴发多发皮疹，经病理活检确诊为髓系肉瘤患者的临床表现、诊断及治疗，以提高对该肿瘤的认识。

1 临床资料

患者，女，43 岁，因“发现右乳肿物4 月余”于2021 年9 月14 日入住赣南医学院第一附属医院乳腺外科。患者入院4个月前无明显诱因发现右乳外侧有一小指头大小肿物，偶伴经前期乳房胀痛，未在意，后肿物逐渐增大，遂于入院1周前就诊于广州中医药大学顺德医院附属均安医院，行乳腺彩超检查示：右侧乳腺结节，BI-RADS 4b 类，考虑肿物为恶性可能性大，建议住院进一步诊治。患者既往体健，无特殊疾病史。父母体健，家族中无传染病遗传病史。23岁结婚，育1子2女，子女及配偶体健。

入院查体：右乳10点距离乳头约4 cm处扪及一大小约2 cm×1 cm 肿物，质硬，边界不清，活动度差。左乳质软，未扪及明显肿物，双腋下及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。辅助检查：乳腺彩超示：⑴右乳9~10 点实性结节，拟BI-RADS-US-4B 类；⑵双侧腋窝、锁骨上下未见明显肿大淋巴结。消化系+泌尿系+妇科彩超示：⑴肝囊肿声像；⑵子宫右侧壁低回声，考虑肌瘤可能；⑶胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、双侧卵巢声像未见明显异常；⑷双侧输尿管上下段未见扩张。胸部CT 示：⑴右腋下淋巴结肿大，乳腺情况请结合专科检查；⑵右肺多发小结节，随诊；⑶右肺中叶小钙化灶；⑷所扫肝囊肿。乳腺MRI示：⑴右乳外象限及近腋尾区占位（两处），考虑BI-RADS 4c 类；⑵双乳腺体增生。完善穿刺活检示：（右乳）浸润性癌。免疫组化：S2121663-A04#：ER（约20% 1+），PR（约5% 1+），HER-2（0），Ki-67（约5% 2+），CK5/6（-），P63（-），E-Cad（+）。于2021年9 月16 日行右乳癌根治性切除+前哨淋巴结活检术，术中冰冻示：（前哨淋巴结）2枚，见癌转移（1/2），遂行右腋窝淋巴结清扫术。术后全乳标本病理报告显示：⑴（右乳）乳腺非特殊类型浸润性癌，Ⅱ级（约90%），高级别导管原位癌（约10%）待免疫组化检查补充报告；⑵（右腋窝淋巴结）淋巴结未见癌（0/21）；⑶（胸肌间淋巴结）为纤维脂肪组织，未见癌。免疫组化：2112156-A15#：浸润性导管癌，ER（约30% 2+），PR（约30% 3+），HER-2（1+），AR（80%3+），Ki-67（约50% 1+）。于2021 年10 月10 日—2022 年3 月11 日行AC-T（具体药物为：表柔比星90 mg·m-2，环磷酰胺600 mg·m-2，多西他赛90 mg·m-2）方案术后辅助化疗8 次。患者第1 次化疗后出现重度骨髓抑制，遂后续化疗周期均予以硫培非格司亭注射液预防性升白细胞治疗，患者后续化疗周期血常规均大致正常。2022 年3 月20 日，患者发现右侧胸壁出现淡粉色皮疹（图1），高出皮肤表面，皮疹表面光滑，触硬，按压痛。

图1 患侧胸壁多发淡粉色皮疹

遂就诊于赣南医学院第一附属医院皮肤科门诊，行病理活检后诊断：考虑为母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤。送中国医学科学院血液病医院会诊后诊断：髓系肉瘤，请结合骨髓相关检查进一步诊断。镜下所见：（躯干）切除活检：送检皮肤组织表皮完整，真皮内可见异常细胞弥漫增生，胞体大，胞浆中等量，胞核圆形或不规则，核染色质细，部分细胞呈单核细胞样（图2）。免疫组化：MPO（部分+），Lysozyme（+），CD123（+），CD33（+），CD4（部分+），CD14（部分+），CD56（部分+），CD34（-），CD117（-），CD3（-），PAX5（-），TDT（-）（图3）。

图2 髓系肉瘤常规病理图（HE×200）

图3 髓系肉瘤免疫组化图（Envision×200）

后就诊于赣南医学院第一附属医院血液内科，完善相关检查示：2022 年4 月26 日白血病融合基因筛查（非血液标本），白血病预后相关及基因突变检测（含4 种筛查、非血液标本）：未检测出59 种白血病相关基因阳性或高表达；骨髓细胞学：髓片：有核细胞增生活跃，粒系占31.0%，红系占48.0%，粒∶红=0.65∶1。粒系增生活跃，各阶段粒细胞可见，分类以中性杆状核粒细胞为主，伴轻度成熟障碍，嗜酸粒细胞可见。红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主，比值增高，形态尚可，成熟红细胞轻度大小不一及染色不均。巨核细胞63 个/全片，血小板成簇散在，量不少。血片：白细胞分布均匀，分类中性粒细胞稍少；成熟红细胞轻度大小不一及染色不均；血小板成簇散在，量不少；未见幼稚细胞。诊断提示：⑴红系增生明显活跃；⑵余未见明显异常。骨髓活检及流式免疫分型未见明显异常。完善相关检查后予MA 方案化疗（米托蒽醌脂质体联合阿糖胞苷化疗），具体方案为：米托蒽醌脂质体40 mg d1；Ara-C 100 mg Q12h d1~7，患者全身浅表皮肤皮疹较前稍消退，考虑治疗有效（图4）。

图4 髓系肉瘤MA方案化疗后患侧胸壁

2 讨论

髓系肉瘤（MS）是一种罕见的未成熟粒细胞的髓外肿瘤，又被称为绿色素瘤和粒细胞肉瘤［3-4］。由于绝大多数MS 最终都会发展为急性髓系白血病（Acute myelogenous leukemia，AML），所以MS 又称髓外急性髓性白血病（Extramedullary acute myeloid leukemia，eAML）［5］。放化疗是治疗肿瘤的有效手段，也是乳腺癌最重要的辅助治疗方式，能显著延长患者无病生存期和总生存期，同时它也是诱导肿瘤产生的原因之一。近年来放化疗导致血液系统继发恶性肿瘤的报道越来越多［6］。有研究显示，在乳腺癌抗肿瘤治疗的患者中，治疗相关的骨髓增生异常综合征和急性髓性白血病（t-MDS/t-AML）发生率为0.1%~1.8%。危险因素包括使用烷化剂（例如环磷酰胺）和/或拓扑异构酶Ⅱ抑制剂（例如蒽环类）治疗、放射治疗和骨髓集落刺激因子等［7］。此外，FISHER B 等［8］和CURTIS R E 等［9］报道了化疗（单独或联合放疗）与白血病风险之间差异有统计学意义。DIAMANDIDOU E 等［10］报道，接受阿霉素和放疗的患者白血病患病风险增加。蒽环类药物导致继发性急性白血病的机制可能是其诱导11q23/MLL基因重排，辐射和烷化剂会加重这种致病性［11］。本例患者为乳腺癌术后接受蒽环联合环磷酰胺序贯紫杉醇化疗，且因重度骨髓抑制使用了骨髓集落刺激因子，其伴发髓系肉瘤不排除因抗肿瘤治疗所致。

尽管放化疗有“致瘤”作用，但总体概率较低，放化疗对于乳腺癌患者是利大于弊。在临床工作中，严格把握化疗药物的剂量，并密切监测患者血液学毒性，同时严格把握使用骨髓集落刺激因子的适应证以及未来更有针对性的治疗药物的发展可能会减少这种并发症。

目前治疗MS 的方法包括化学疗法、放射疗法、造血干细胞移植、靶向疗法和免疫疗法。由于绝大多数MS 最终都会发展为AML，所以对于孤立的MS或伴有AML 的MS，推荐的治疗方案是传统的AML方案，即蒽环类联合阿糖胞苷为基础的化疗［2］。全身化疗仍然是MS的最佳治疗选择，对于孤立的MS、对化疗方案反应不良、骨髓移植后复发以及需要快速缓解症状时，则应考虑放疗［12］。由于该疾病的罕见性以及治疗策略的变化，无大型前瞻性系列报告MS患者的预后。但据现有文献记载，在未治疗的情况下，绝大多数患者会在短时间内死于该疾病。未经治疗的孤立性MS通常在5~12个月内最终转化为AML［4］。