Hcy、D-二聚体与GRACE评分联合应用在急性心肌梗死发生及复发中的预测价值分析

包国强，叶彩霞，吕 钢

（1. 泾县中医院心内科；2. 泾县中医院检验科，安徽 泾县 242500；3. 宁国市人民医院心血管内科，安徽 宁国 242300）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）指的是患者冠状动脉阻塞后出现供血不足，急性或持续性缺氧最终引发了心肌细胞坏死的一种急发性冠心病［1］。AMI 多由冠状动脉发生粥样硬化和血栓聚集后出现狭窄导致血流不畅所致。AMI是临床常见急重症疾病之一，具有较高的发病率、致死率、致残率，患者一旦发病需要立即就医，如不能及时得到有效治疗就会引发严重后果，心源性休克、心力衰竭以及猝死都是AMI 常见的并发症［2-3］。AMI 具有发病后难以彻底治愈、容易复发的临床特点，所以AMI 的早期防治尤为重要［4］。有研究［5-6］显示，同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚体、全球急性冠状动脉事件注册（Global registry of acute coronary events，GRACE）评分等都与AMI 疾病的发生发展密切相关，对上述指标联合应用用于预测AMI 复发的报道较少。本文就Hcy、D-二聚体、GRACE 评分与AMI 疾病的临床相关性展开研究，利用二元Logistic回归模型对AMI 发病的可能危险因素进行单因素和多因素回归分析，探究Hcy、D-二聚体、GRACE 评分联合应用在预测AMI 疾病发生和复发中的诊疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2020 年9 月至2022 年8 月于泾县中医院住院就诊的62 例未经过完整疗程治疗的首次诊断为AMI患者作为观察组，同期选取62例于泾县中医院住院治疗的稳定期冠心病患者作为对照组。观察组男35 例，女27 例，平均年龄（52.6±7.8）岁。观察组纳入标准：临床根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［7］诊断为急性心肌梗死且同意参与本次研究的患者；排除标准：恶性肿瘤、严重肝肾器官功能不全、近半年内使用抗凝药物治疗、近半年内接受过溶栓治疗的患者。对照组男33 例，女29 例，平均年龄（53.1±6.9）岁。对照组纳入标准：稳定期冠心病患者；排除标准：恶性肿瘤、严重肝肾器官功能不全、近半年内使用抗凝或溶栓药物治疗的体检人群。两组性别和年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有研究对象均在空腹清晨采集静脉血液3 mL 送检。Hcy 检测试剂为循环酶法试剂盒，实验按照试剂厂家说明书在贝克曼AU5800 全自动生化分析仪上完成实验；D-二聚体检测按照《全国临床检验操作规程》第4 版标准在全自动血凝分析仪上完成。利用GRACE 评分标准对所有纳入的研究对象进行评分。收集所有纳入研究对象的性别、年龄、基础病史（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）、吸烟史等资料。统计两组Hcy、D-二聚体水平和GRACE 评分的差异。观察组分别在第1、3、6 个月进行回访，对AMI复发患者和未复发患者的Hcy、D-二聚体水平和GRACE评分做回顾性统计研究。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 软件和WPS 软件进行统计学处理，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，采用非参数检验；将差异有统计学意义的指标和基础病、吸烟史等可能诱发AMI 的因素纳入二元Logistic模型进行单因素回归分析，将单因素回归分析有差异的指标纳入二元Logistic 模型进行多因素回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组Hcy、D-二聚体水平、GRACE 评分值、基础病和吸烟人数比例对比观察组Hcy水平、D-二聚体水平和GRACE 评分值均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组基础病和吸烟人数比例高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组Hcy水平、D-二聚体水平、GRACE评分值、基础病和吸烟人数比例对比

2.2 AMI 发生危险因素的单因素、多因素Logistic回归分析单因素Logistic 回归分析显示，Hcy 和D-二聚体水平升高、GRACE评分高、基础病、吸烟史都是冠心病患者发生AMI 的危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2；多因素Logistic 回归分析显示，Hcy 水平上升、GRACE 评分值过高是冠心病患者发生AMI 的独立危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 单因素二元Logistic回归分析AMI发生的危险因素

表3 多因素二元Logistic回归分析AMI发生的危险因素

2.3 Hcy、D-二聚体和GRACE 评分单独及联合应用预测AMI 发生的效果ROC 曲线显示，Hcy（AUC：0.881）、D-二聚体（AUC：0.742）和GRACE 评分（AUC：0.910）预测AMI疾病发生的临床相关性较好，差异均有统计学意义（P＜0.05），上述指标联合应用可进一步提高对AMI 疾病发生的预测效能（AUC：0.951），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、图1。

图1 Hcy、D-二聚体、GRACE 评分单独及联合应用预测AMI发生的ROC曲线

表4 Hcy、D-二聚体、GRACE评分单独及联合应用预测AMI的AUC及Cutoff值

2.4 复发组与未复发组之间Hcy、D-二聚体水平和GRACE 评分差异对比观察组共有56 例完成后续回访，6 个月内复发患者13 例。回顾性统计研究显示，复发组Hcy、D-二聚体水平和GRACE 评分值均明显高于未复发组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；ROC 曲线显示，Hcy、D-二聚体和GRACE 评分对AMI 疾病复发具有较好的预测效能，差异均有统计学意义（P＜0.05），上述指标联合应用可进一步提高对AMI 复发的预测效能，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2、表5、表6。

图2 Hcy、D-二聚体、GRACE 评分单独及联合应用预测AMI复发的ROC曲线

表5 复发组与未复发组Hcy、D-二聚体水平，GRACE评分值对比/M（Q1，Q3）

表6 Hcy、D-二聚体、GRACE评分单独及联合应用预测AMI复发的AUC及95%CI

2.5 AMI 复发危险因素的多因素Logistic 回归分析多因素Logistic 回归分析显示，Hcy 水平上升、GRACE评分值过高是冠心病患者AMI复发的独立危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 多因素二元Logistic回归分析AMI复发的危险因素

3 讨论

冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，我国冠心病发病特点呈现发病年龄逐渐年轻化、发病人数逐年上升的趋势，新的发病趋势可能与我国居民生活作息制度不规律、生活压力过大和饮食结构不合理有关［8-9］。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》的最新统计数据显示，每年冠心病新发病人数已超过1 000 万。根据发病特点和治疗原则不同，冠心病分为两大类：慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）。其中ACS包括AMI和不稳定型心绞痛，在冠心病中危害性较大，具有较高的发病率、致死率和致残率，AMI 治疗不彻底容易复发［8］。AMI 的发病机制是动脉粥样硬化和血栓导致血管出现狭窄，心肌组织出现供血不足导致心肌细胞坏死［10］。AMI 发病具有发病突然、病情进程快的临床特征，其主要症状为持续剧烈的胸骨后疼痛、心律失常、心源性休克和心力衰竭等，AMI的黄金救助时间为发病后2 h 内。有统计资料显示，我国每年有近百万人新发AMI 疾病，仅有不到5%的患者能及时得到规范治疗，这就直接导致我国每年有数十万人死于AMI 疾病［9，11］。鉴于AMI 疾病发病的突然性、较高的致死致残率和复发率，AMI的早期防治和提前干预治疗已被重视。

Hcy 是一种含硫氨基酸，由甲硫氨基脱甲基生成的中间产物。高Hcy血症是冠心病的一项独立的新的危险因素，与AMI 疾病的发生发展具有关联作用。其致动脉粥样硬化及血栓形成的机制主要包括内皮损伤、刺激血管、心肌平滑肌细胞增生、促进冠脉粥样硬化形成、促使血小板聚集、影响体内的转甲基化反应、促进心肌细胞钙超载、增加血小板的黏附作用、加重炎症反应、加速血栓形成等。有研究［12］表明，血液Hcy 水平与动脉粥样硬化血管狭窄程度呈正相关，证实了血清Hcy 指标可用于对冠心病的风险预测指标。D-二聚体是机体活动性血栓形成较为特异性的标志物，能够反映机体是否出现继发性纤溶亢进。D-二聚体已成为临床用于血栓形成辅助诊断的首选指标，同时用于评价溶栓的观察指标，苏文等［13］报道证实，D-二聚体可用于AMI早期风险预判的观察指标。GRACE 评分系统是基于大规模、多中心临床注册研究，入选了来自于14个国家的94家医院的11 389例的ACS患者，包含了ACS 疾病谱的各种患者，通过长期随访，依据死亡、心肌梗死、血运重建等重要终点事件的发生率，进行多元逐步回归分析，筛选变量，以各项分值之和将ACS 患者分为低、中、高危组，研究ACS 的对策、不同的治疗措施及临床后果的差异，为ACS 患者提供充分有力的人群水平治疗资料，从而对患者作出准确的预后评价及指导正确的诊疗方案。GRACE评分系统是当前临床医疗机构对ACS 风险评估最为常用的参考标准和依据，美国心脏病学协会已将GRACE 评分标准写入对ACS 风险评估指南中。王凯阳等［14］研究发现，GRACE评分对AMI疾病的发生具有较好的预测价值。

本次研究结果显示，观察组基础病人数比例（37%）和吸烟人数比例（25%）高于对照组，观察组Hcy、D-二聚体水平和GRACE 评分值均明显高于对照组；AMI 复发组的Hcy、D-二聚体水平和GRACE评分值均明显高于未复发组，差异均有统计学意义。说明Hcy 和D-二聚体水平、GRACE 评分、基础病和吸烟史与AMI 发生有明显的临床相关性。且单因素Logistic 回归分析也显示，Hcy 和D-二聚体水平升高、GRACE评分高、基础病、吸烟史均为冠心病患者发生AMI 的危险因素，其中Hcy 水平持续升高和GRACE 评分值过高二项指标是AMI 发生和复发的独立危险因素。另外，多因素Logistic回归结果显示，冠心病患者血液Hcy 每上升1 个单位（μmol·L-1）AMI 的发病风险增加1.6 倍，再次复发的风险增加1.2 倍；GRACE 评分值每增加1 分后AMI 发病风险就会增加1.1 倍，再次复发的风险增加1.2 倍，由此证实了Hcy、D-二聚体和GRACE 评分与AMI 疾病的相关性和疾病发生的风险预测价值，这与国内外其他学者的研究结果一致［14-15］。Hcy、D-二聚体和GRACE 评分预测AMI 发生和复发均具有较好的预测效能，上述指标联合应用可进一步提高对AMI 疾病发生和再次复发的预测效能。ROC 曲线显示，不同指标通过建立适合本医院的最佳Cutoff 值能有效提高项目的诊断预测效能，值得关注和后期临床应用实践。对于AMI 患者，Hcy、D-二聚体和GRACE评分等指标出现异常，尤其是多指标发生异常，根据病情需要进行基因多态性检测后行精准溶栓治疗或PCI手术治疗，可预防和减少复发［8，16］。鉴于本次研究样本数量有限，加上未建立预测模型设置终点事件来验证研究方案，因此本次研究结果可能具有一定局限性，后期我们会联合临床其他学科制定课题和研究方案、路线，进一步揭示AMI 疾病发生的危险因素和早期干预治疗方案。

综上所述，血液Hcy 和D-二聚体水平上升、GRACE评分值过高、基础病和吸烟史与AMI的发生密切相关，其中Hcy水平持续升高和GRACE 评分值过高是AMI 发生和复发的独立危险因素，多指标联合应用能有效提高对疾病的预测效能，动态监测上述指标有助于临床对冠心病患者发生AMI 和AMI复发进行风险预估和早期干预治疗。