按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析

马迎丽

滨州医学院附属医院病案管理办公室,256600 山东 滨州

为持续推进医保支付方式改革,缓解医保基金收支不平衡的现状,加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP),某市自2021年10月份开始纳入按DIP试点工作。DIP是在区域总额预算控制下,以住院病案大数据为基础,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征,对病案数据进行客观分类,形成每个“疾病与治疗方式”组合的标准化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范[1]。该市通过分析2018年1月至2020年12月148余万病案首页内容,以15例病案数量为临界值,将DIP主目录区分为核心病种组(3 722个)和综合病种(1 266个),依据其病案首页中主要诊断和治疗方式的不同,对其分门别类。医院高质量、精华化的发展,需要DIP支付方式改革为其指明方向[2];医院能否革故鼎新、顶住压力,成为目前不可或缺的一项工作任务。现对该市某三级公立医院2022年1—6月出院患者中21 436份亏损病案首页内容进行分析,探讨DIP入组的影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以医保部门预测算数据为基础,检索出该院2022年1—6月所有亏损病案的病案首页内容,共21 436份,包括核心病种数19 296例,综合病种数1 810例,基础病种数230例,未入组100例。

1.2 研究方法

根据该市住院医疗费用偏差系数(R)等于该病案住院费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院费用的比值,当该比值<0.5或者>2时,该病案纳入费用偏差病案;R<0.5时,进入低倍率组;R>2时,进入高倍率组;0.5≤R≤2时,进入正常倍率组。成立DIP质控小组,负责对69个科室的DIP医保协管员进行国际疾病分类规则及DIP相关知识的培训、考核。考核结束后将21 436份亏损病案按照出院科室的不同下发到科室,每一个科室的DIP医保协管员脱产进行病案首页的初步审核工作,将结果反馈至DIP质控小组,再次审核及分析汇总,总结出影响DIP入组的影响因素。

1.3 统计学方法

采用 Excel 表格录入数据,定性资料以频数或构成比(%)进行描述。

2 结果

2.1 病案类型分布情况

亏损病案中正常倍率组占84.27%,高倍率组占8.17%,低倍率组占7.56%。见表1。

表1 病案类型分布情况

2.2 医疗保险类型分布情况

亏损病案中居民医保最多,占87.45%,职工医保占12.55%。见表2。

表2 医疗保险类型分布情况

2.3 亏损病案科室分布情况

儿科占9.00%,消化内科占8.31%,神经内科占7.49%,妇科占5.53%,心血管内科占4.82%,神经外科占4.25%,结直肠疝外科占4.07%,耳鼻咽喉头颈外科占3.91%,脊柱外科占3.68%,骨关节外科占3.28%。见表3。

表3 亏损病案数量前10位科室分布情况

2.4 DIP入组影响因素分析

DIP分组器分组错误占33.08%,药物、耗材、检验检查费用偏高占15.05%,主要诊断编码错误占12.57%,入组正确但病种分值偏离实际占8.48%,主要手术编码错误3.09%,其他占27.73%。见表4。

2.4.1 DIP分组器分组错误

纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术占1.28%,胃镜检查+内镜下结肠黏膜切除术(EMR)占1.10%,静脉注射化疗药物占0.48%,直线加速器放射治疗占0.47%,心房颤动占0.37%。见表5。

2.4.2 主要诊断编码错误前5位病种

脑梗死占8.57%,肺炎占5.38%,脓毒症占3.12%,乳房恶性肿瘤占2.30%,食管恶性肿瘤占2.19%。见表6。

2.4.3 主要手术操作编码错误

内镜下结肠黏膜切除术占8.46%;宫腔镜下子宫颈病损切除术占7.10%,腹腔镜下肝部分切除术占4.83%,乳房病损微创旋切术占4.68%,腹腔镜下直肠前切除术占3.02%。见表7。

2.4.4 药物、耗材、检验检查费用偏高前5位科室

结直肠疝外科占16.64%,妇科占11.19%,肝胆外科占 9.08%,儿外科占7.81%,NICU占 7.00%。见表8。

表8 药物、耗材、检验检查费用偏高前5位科室分布情况(n=3 227)

3 结论

3.1 DIP分组器入组错误的问题

DIP入组的核心为“疾病诊断+治疗方式”,此次针对医保部门预测算数据,发现存在入组错误的问题。集中表现在:同一疾病诊断,有治疗方式和没有治疗方式的,没有在DIP入组中体现出不同。同一疾病诊断,有相关治疗方式的,意味着该疾病的严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平等高于没有相关治疗方式的。

3.2 药物、耗材、检验检查费用偏高的问题

DIP的控费机制为“结余留用,合理超支分担”,医疗机构在此背景下应合理控制住院医疗费用,提升运行效率。住院费用偏高,依据某市医保政策,将导致该病案成为高倍率病案,或虽然是正常倍率病案,存在药物、耗材、检验检查费用偏高的情况。费用偏高的原因主要集中在外科、NICU等科室,患者往往手术指征较明确,术前检验检查费用偏高,术中耗材费用偏高,术后应用抗生素药占比偏高,这将导致多个亏损病案的发生。

3.3 主要诊断编码及主要手术操作编码错误的问题

主要诊断编码错误率明显高于主要手术操作编码错误率。1)主要诊断帽子太大,没有细化,如脑梗死患者,无论有无明确责任血管都将其归类至I63.9未特指的脑梗死。2)主要诊断选择正确,编码错误,如大叶性肺炎患者,正确的疾病编码为J18.1,而将其错误归类至J18.9未特指的肺炎。3)主要诊断选择错误,如某一位肛门瘘管患者,入院后行“肛门瘘管切除术”,术后出现发热,胸部CT提示肺部感染,选择肺部感染作为主要诊断与编码规则相违背。4)主要手术操作编码错误或遗漏,临床书写病案首页手术操作时,过于笼统,或单纯地用1个手术编码来代表多个手术编码[3]。这就造成手术信息的缺失,不能正确选择主要手术操作编码,不能正确入组,导致分值偏低。

4 对策

4.1 建立DIP网格化管理机制

医院下设DIP工作专班[4],成员包括分管院长、医保处、医务处、各病区医保协管员、具有病案信息学中级职称的病案编码员、药学部、国资处、经济运营管理处。认真学习贯彻医保支付方式改革新政策,结合本院院情,建立DIP网格化管理机制,制定《本医疗机构DIP网格化管理实施办法》;内容包括:诊疗过程规范性监控、病种诊疗方案的修订、临床路径的建设与管理、病案首页数据监管、强化耗材领取、使用、监管措施[5]、集中带量采购药品使用管理[6]、病种成本的测算[7]、医院成本核算[8]、DIP绩效考核指标及方案。

4.2 加强病案首页数据质量管理

病案首页是医保结算清单及DIP医保结算的直接数据来源,主要诊断编码及主要手术编码错误将直接导致DIP入组错误。病案编码员应注重自身编码质量,夯实自身业务水平,杜绝一味地依靠计算机检索来机械编码,或复制照搬临床医师的编码。对于疑难病案应仔细阅读病案的内容[9],严格按照:确定主导词-在第三卷索引中查找编码-在第一卷类目表中核对编码,来进行疾病诊断和手术操作的编码。对于主要诊断或主要手术选择困难或分类不明确时,需及时与临床医师沟通,避免“.8、.9”这种残余类目的编码成为风靡一时的编码,体现不出医疗机构的诊疗水平及收治病种,与编码规则背道而驰[10]。