多模态影像学术前定位诊断原发性及继发于慢性肾病的甲状旁腺功能亢进症

梅威琪,江茂情,马丽娟,褚 玉,闯振蕾,冯 金,王 珏, 楼 岑

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院核医学科,浙江 杭州 310000;2.宁波市第二医院核医学科,3超声科,浙江 宁波 315000)

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism, HPT)指因机体分泌过多甲状旁腺激素引起的全身钙磷代谢紊乱所致代谢性疾病,可分为原发性HPT(primary HPT, PHPT)和继发性HPT(secondary HPT, SHPT),后者主要继发于慢性肾病[1-3]。手术是治疗HPT的主要方法,术前精准定位病灶则是手术成功的前提[3-5]。目前定位诊断HPT主要依靠99Tcm-MIBI双时相平面显像、SPECT/CT显像及超声检查,其诊断效能存在差异[6-8]。本研究对比99Tcm-MIBI双时相平面显像、SPECT/CT显像及超声术前定位诊断PHPT及慢性肾病后SHPT的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年9月—2023年2月于宁波市第二医院临床诊断HPT并接受99Tcm-MIBI SPECT/CT显像的113例患者,男38例、女75例,年龄20～78岁、平均(56.0±12.0)岁;包括95例PHPT及18例慢性肾病后SHPT。纳入标准:①经手术病理明确诊断;②于术前1个月内接受甲状旁腺99Tcm-MIBI SPECT/CT双时相显像和颈部彩色多普勒超声检查;③临床资料完整。

1.2 仪器与方法

1.2.199Tcm-MIBI SPECT/CT显像 采用GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT显像仪,配备低能高分辨率平行孔准直器,能峰140 keV,能窗20%;99Tcm-MIBI显像剂由杭州原子高科股份有限公司提供,放射化学纯度>95%。嘱患者仰卧,经静脉注射555 MBq(15 mCi)99Tcm-MIBI显像剂,分别于其后20 min和180 min时行甲状旁腺早期相、延迟相前后位平面显像,参数:矩阵256×256,放大倍数2.57,放射性计数500 k/帧;于延迟相结束后采集SPECT断层图像,参数:矩阵128×128,放大倍数1.00,双探头采集旋转360°,采集时间15秒/帧,每帧9°,共40帧;同机CT扫描参数为管电压140 kV,管电流270 mA,层厚1.25 mm。

于Xeleris工作站处理图像,以有序子集最大期望值迭代法重建SPECT/CT断层融合图像。由2名具有5年以上工作经验的核医学科医师共同分析双时相显像及SPECT/CT资料,意见不一时商讨达成共识。99Tcm-MIBI双时相平面显像诊断标准[8]:阳性,早期相可见颈部或胸部上方出现异常放射性浓聚灶,且延迟相仍高于本底显影或未见明显减退;阴性,早期相和延迟相均未见异常放射性浓聚灶。SPECT/CT显像阳性标准:SPECT断层显像见异常放射性浓聚灶,CT图中相应位置可见软组织密度结节(除外甲状腺结节)[9]。

1.2.2 超声检查 采用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪、频率4～18 MHz的 L18-4探头。嘱患者仰卧,头后仰或转向一侧,由1名具有5年以上工作经验的超声科医师对甲状旁腺区域包括颈部大血管进行横切面和纵切面扫查,观察双侧甲状腺背侧后缘与颈长肌间、气管与颈总动脉之间有无异常回声,将异常回声结节判定为甲状旁腺病灶[10]并记录其位置、形态、大小、数量、内部回声及血流。

1.3 统计学分析 采用Prism GraphPad 9.0和SPSS 26.0统计学分析软件。以频数表示计数资料,行χ2检验或Fisher精确概率法;以±s表示符合正态分布的计量资料,以中位数(上下四分位数)表示非正态分布者,分别行独立样本t检验及Mann-WhitneyU检验。采用Kappa检验分析各影像学检查方法与病理定位诊断的一致性:Kappa<0.40为一致性差,0.40≤Kappa<0.75为一致性一般,Kappa≥0.75为一致性好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 PHPT与慢性肾病后SHPT患者性别、血磷、钙磷比、甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)及肌酐水平差异均有统计学意义(P均<0.05)。术后病理共于95例PHPT中诊断108处病灶,其中90处显像阳性、18处阴性,前者包括77处甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma, PTA)(含3处异位PTA)、12处甲状旁腺增生(parathyroid hyperplasia, PTHP)和1处甲状旁腺癌,后者包括5处甲状腺乳头状癌、2处结节性甲状腺肿、2处甲状腺腺瘤及9处未见甲状旁腺组织(具体不明);于18例慢性肾病后SHPT中诊断44处显像阳性和2处阴性病灶,前者包括42处PTHP及2处PTA,后者均为结节性甲状腺肿。慢性肾病后SHPT多发病灶占比高于PHPT(χ2=71.448,P<0.001)。见表1。

表1 113例HPT患者基本资料比较

2.2 多模态影像学诊断HPT 双时相平面显像定位诊断PHPT与病理结果的一致性好(Kappa=0.796),定位诊断全部HPT及慢性肾病后SHPT结果与病理的一致性均一般(Kappa=0.705、0.510);SPECT/CT显像定位诊断全部HPT、PHPT及慢性肾病后SHPT与病理结果的一致性均好(Kappa=0.874、0.891、0.831);超声定位诊断全部HPT、PHPT及慢性肾病后SHPT与病理结果的一致性均一般(Kappa=0.659、0.667、0.643)。

双时相平面显像定位诊断PHPT的准确率高于慢性肾病后SHPT(87.96%vs. 58.70%,P<0.001);SPECT/CT显像和超声定位诊断PHPT与慢性肾病后SHPT准确率差异均无统计学意义(P均>0.05)。双时相平面显像、SPECT/CT显像和超声定位诊断PHPT准确率差异均无统计学意义(P均>0.05);对于慢性肾病后SHPT,SPECT/CT显像定位诊断准确率显著高于双时相平面显像(P=0.004)而与超声差异无统计学意义(P=0.121),双时相平面显像与超声差异亦无统计学意义(P=0.274)。见表2及图1。

表2 多模态影像学方法定位诊断HPT效能[%(例)]

3 讨论

目前针对术前定位PHPT已有较多影像学研究,但结果存在差异。LU等[11]回顾性分析97例接受99Tcm-MIBI SPECT/CT显像和超声检查的原发PTA患者,结果显示超声定位诊断敏感度和准确率均显著高于SPECT/CT显像;而ZHU等[12]以99Tcm-MIBI SPECT/CT显像、CT及颈部超声定位诊断352例PHTP,其中99Tcm-MIBI SPECT/CT敏感度最高(91.1%),但对于长径≤1.3 cm病灶或血清PTH水平≤252 pg/ml患者则显著下降。LI等[13]认为99Tcm-MIBI SPECT/CT双时相显像定位SHPT病灶的敏感度优于超声。有学者[14]对比99Tcm-MIBI SPECT/CT早期、延迟期显像、双时相平面显像及超声等影像学方法定位诊断60例SHPT患者229处病灶的准确性,发现早期SPECT/CT显像诊断准确率最高,故不建议行延迟期显像。

本研究结果表明,99Tcm-MIBI双时相平面显像、SPECT/CT显像及超声用于定位诊断HPT均具有较高准确率,尤以SPECT/CT显像与病理结果的一致性较好,优于超声和双时相平面显像;双时相平面显像诊断PHPT准确率优于慢性肾病后SHPT。对于PHPT患者,双时相平面显像、SPECT/CT显像及超声诊断准确率无统计学差异。因此,对于临床疑诊PHPT患者可优先行99Tcm-MIBI双时相平面显像,而对慢性肾病后SHPT则推荐优先行SPECT/CT显像。

本研究的主要局限性:①单中心回顾性分心,样本选择可能存在偏倚;②病例数较少且分布不均;③所有SPECT/CT显像均为延迟期显像,未评估早期显像,有待后续进一步完善。

综上所述,99Tcm-MIBI双时相平面显像、SPECT/CT显像及超声术前定位诊断HPT准确率较高,双时相平面显像用于诊断PHPT效能高于慢性肾病SPHT;对于慢性肾病SHPT患者,推荐优先行SPECT/CT显像。