国内标准化病人研究的可视化分析

王 军，丁雪纯，周劲勇

（1.安庆医药高等专科学校，安徽 安庆 246052；2.安徽医科大学第四附属医院，安徽 合肥 230002）

标准化病人（standardized patients，SP），指经过训练，可重复模拟特定临床情景下的患者的健康人[1]。在医学教学活动中，SP 既是“被问询”“被检查”的对象，又是评估和指导学生学习的“老师”。国内关于SP 的研究时间约有30 年，相关研究文献数量较多，但很少从文献特征的可视化分析角度出发进行研究。CiteSpace 主要采用共引分析理论、寻径网络算法等对某一领域的文献进行多元计量分析，绘制可视化科学知识网络图谱，直观展现该领域研究的整体情况，是客观解读某一学科领域研究中关键演化路径、潜在发展机制、重要知识热点和未来发展趋势的有效工具[2]。本研究通过分析国内SP 研究现状、热点及趋势，可为后续研究提供参考。

1 研究过程

1.1 研究资料

以“标准化病人”为主题词在中国知网、维普及万方数据库进行高级检索，类型为“期刊文献”，检索时间为建库至2022 年3 月30 日，累计检出6 220 篇文献，以NoteExpress 格式导出题录，此为本研究资料和数据来源。

1.2 研究工具及方法

利用NoteExpress v 3.6 文献管理软件导入题录，通过查重和人工阅读剔除无关文献、重复文献，得到2 899 篇文献，由软件自带数据统计功能导出高频词汇，编制Excel 表格；以Ref-Works-CiteSpace 2021 格式导出题录，并导入CiteSpace 5.8 R3软件，按“作者”“机构”“关键词”的节点类型（Node Type）分别绘制相关可视化网络图谱；综合各类图表数据分析讨论。CiteSpace 参数设置：时间分区（Time Slicing）1993—2022 年，时间切片（Year Per Slice）选择1 年；阈值（Threshold）为TOP 50，剪切方式无（Pruning），余取默认值。

2 研究结果及分析

2.1 年发文量

利用NoteExpress 软件统计文献年份，导出绘制Excel 表格，如图1 所示，自1993 年开始，国内SP 研究发文量缓慢增长，2000 年后经历2007—2012 年、2013—2019 年两个快速增长阶段，2019 年发文量最多，达到324 篇。

图1 SP 研究的年发文量及占比Figure 1 Annual publication volume and proportion of SP research

2.2 发文作者与机构

文献计量学研究显示，某一领域的研究成果主要来源于核心作者的贡献，并引领着该领域研究的热点、发展趋势[3]。根据普赖斯定律[4]的核心作者公式（Mp 为核心作者最低发文量，Npmax为统计时间内所有作者中最高发文量）计算，Mp≈5，即5 篇及以上发文量的作者为核心作者，2 899 篇文献中核心作者58 人，共发文404 篇，占纳入文献的13.94%，其中王志农发文最多，达33 篇。

对节点类型“Author”进行可视化操作，取“Threshold”为5，如图2 所示，图中圆点代表作者，连线表示作者间的合作情况，颜色越浅表示初次发文时间越早，字体和圆点直径大小均与作者发文量呈正相关关系。图中节点数量（N）为939，连线（E）为1390，分布密度（Density）为0.003 2，国内SP 研究者呈区域小团体分布，王志农、万学红、潘慧、杨萍团队较为突出，但作者间联系较松散，未形成跨区域合作研究群。

图2 SP 研究作者共现网络图谱Figure 2 SP research authors' co-occurrence network graph

运行“Burstness”进行突现探测，其反映的是研究周期内作者发文量的短期较大变化情况及发生区间。如图3 所示，共有16 位作者突现明显，研究最早且持续时间较长的作者是张龙禄和杨耀防；突现强度最高的作者是王志农；近年国内SP 研究以潘慧、杨萍最为活跃。

图3 SP 研究作者突现网络图谱Figure 3 SP research authors' emergence network graph

以节点类型“Institution”进行可视化操作，导出发文量前10 位的机构信息，所有机构均统一使用现用名称（见表1）；继续运行“Burstness”进行机构突现探测（见图4）。国内最早进行SP 研究的机构为四川大学华西医学中心、浙江大学医学院、九江学院医学部，其中四川大学华西医学中心持续时间最长，为11 年，发文最多，为34 篇；2004—2011 年，中国医科大学、复旦大学上海医学院、第二军医大学附属长海医院、中南大学湘雅二医院等9 所机构较为活跃，其中第二军医大学附属长海医院突变强度最高。

表1 SP 研究发文量前10 位的机构Table 1 Top 10 institutions in SP research publications

图4 SP 研究机构突现网络图谱Figure 4 Emergence network graph of SP research institution

2.3 关键词分析

2.3.1 关键词共现和突现分析 为便于分析，将相似关键词进行合并：（1）SP、标准化患者合并为标准化病人；（2）OSCE（objective structured clinical examination）考试、客观结构化考试、客观结构化临床考核合并为OSCE；（3）PBL（project-based learning）教学法、以问题为基础教学法、以问题为中心教学法合并为PBL；（4）CBL（case-based learning）教学法、以案例为中心教学法、案例导入法、案例分析法、以案例为基础教学法合并为CBL；（5）临床能力、实践能力合并为临床技能；（6）医患交流、沟通技巧、沟通能力合并为医患沟通。

以节点类型“Keywords”进行可视化操作，得到关键词共现网络图谱（见图5），圆点代表关键词，连线表示关键词间的联系，圆圈代表数量较多的关键词，圈层颜色越深表示关键词首现时间越晚，字体大小、圈层的厚度均与关键词频次呈正比。根据Donohue 提出的界定文献中高低词频计算公式[5]：（其中T 为高频词出现的最低次数，I 为关键词总数量，本研究中I 共693个），本研究中T≈37，即出现37 次以上的为高频关键词，共26个。除高频关键词以外，中介中心性（Centrality）也是反映研究热点的重要量化指标，通常认为＞0.1 的节点为该领域内处于核心地位并起到控制作用的节点[6]，圈层最外围呈紫色。运行“Compute Node Centrality”进行计算，导出后分别按频次和中心性降序排列，前20 位如表2 所示；继续运行“Burstness”得到关键词突现网络图谱（见图6）。

表2 SP 研究前20 位关键词排序Table 2 Ranking of top 20 keywords in SP research

图5 SP 研究关键词共现网络图谱Figure 5 Co-occurrence network graph of SP research keyword

图6 SP 研究关键词突现网络图谱Figure 6 Emergence network graph of SP research keyword

临床教学、护理、OSCE、临床技能、诊断学、教学改革等是国内SP 研究领域的热点内容，且出现时间较早；此后研究则主要集中在OSCE、CBL、高职、应用、翻转课堂、护理、满意度、教学质量等方面，且一直持续至今，CBL 突现强度最高。

2.3.2 关键词聚类和时间线图 基于结构洞原理，CiteSpace 软件可对研究内容进行相似程度的计量并分类，有高度相似性的内容归为一类，称为“聚类（Cluster）”[6]。评价其聚类效果的指标包括：聚类模块值（Modularity，Q），一般认为Q＞0.3 表示聚类模块的结构显著；聚类平均轮廓值（Silhouette，S），一般认为S＞0.5的聚类是合理的，S＞0.7 的聚类是高信度的[7]。

以对数似然率算法运行“Cluster”，得到62 个聚类模块，其中前10 位依次是：临床技能、CBL、OSCE、护理、临床教学、培训、诊断学、技能考核、医患沟通、住院医师（见图7），Q=0.377 4，S=0.695 6，此聚类是合理的。运行“Cluster Explorer”导出聚类信息，按各聚类中文献数量降序排列（见表3）。运行“Layout”“Timeline view”绘制关键词时间线图谱（见图8），每个聚类及其包含的重点关键词按出现时间的顺序依次排列在相应的横向线条上，曲线表示关键词研究的起止时间节点。#0、#6 聚类时间跨度为1993—2020 年，其主要围绕临床技能、教学改革进行研究，重要成果出现较早；#1、#2、#3 聚类出现稍晚，重要成果在2000年左右出现，主要关注SP 与其他教学方法的联合应用；4#时间跨度为1993—2022 年，其与#3 代表的“护理”、#5 代表的“培训”研究一直持续至今，表示国内SP 研究的前沿；#5 时间跨度为1994—2022 年，2007 年开始关注SP 规范化培训的重要性；#7、#8、#9 聚类出现最晚，尚未有影响力的研究成果。

表3 SP 研究关键词聚类标签信息Table 3 Clustering label information of SP research keyword

图7 SP 研究关键词聚类网络图谱Figure 7 Clustering network graph of SP research keyword

图8 SP 研究关键词时间线图谱Figure 8 Timeline graph of SP research keyword

3 讨论

3.1 三校联盟开启国内SP 研究先河

1992 年，受纽约中华医学基金会资助，华西医科大学（四川大学华西医学中心）、浙江医科大学（浙江大学医学院）、九江医学专科学校（九江学院医学部）共同参与了临床技能教学与评估项目[8]，正式开启了我国SP 研究。三校合作编制了SP 教材及制订了授课计划，组织SP 遴选和培训，培养了国内第一批SP，共39 人，并将SP 应用于临床医学专业诊断学课程教学中，尤其是病史问诊、体格检查等实训环节，通过与传统教学的横向比较，分析了SP 教学对激发学生学习兴趣、提高实训教学效果的作用。此后，全国多所医学院校加入SP 研究行列，先后在妇产科学[9]、儿科学[10]等学科和临床综合技能考核[11]中进行了尝试，取得了良好的效果。

3.2 规范化培训、多种教学方法联合应用是近年国内SP 研究热点

2000 年以后，国内OSCE 研究兴起，SP 与OSCE 联合应用雏形初现[12]。2008 年，复旦大学上海医学院[13]以OSCE 项目为依托，采用“考生固定”“SP 轮转”的方式模拟门诊工作流程，将SP与OSCE 进行了结合[14]。此后，SP 规范化培训和有效管理逐渐成为研究热点[15]，国内SP 研究发文量迎来第一次快速增长，除临床医学外，护理学[16]、中医学[17-18]、药学[19]、神经病学[20]等学科的技能培训和考核也开始应用SP 教学，此阶段为国内SP 研究发展阶段。2016 年，中国标准化病人（SP）实践教学指导委员会成立；2017 年，《标准化病人培训实用教程》正式出版发行[21]，国内SP 研究迈入规范化、系统化、标准化发展阶段，发文量迎来第二次快速增长，2019 年，相关文献发表数量达历史最高值，此阶段为国内SP 研究繁荣壮大阶段。随着SP 在口腔医学[22]、康复医学[23]、全科医学[24]、麻醉医学[25]、精神医学[26]等学科中的应用，研究热点主要为与CBL、PBL 联合应用[27]、融入多媒体技术[28-29]、应用于住院医师规范化培训[30]等；其中，在SP 与电子仿真模拟人联合应用方面，因后者在病理体征模拟方面具有直观性、可重复性和可控制性的特点，深受学生喜爱，已广泛应用于医学理论和实践教学活动中。SP 在技巧性表演和有效性反馈方面存在不足[31]，但在病史采集、医患沟通方面其又更贴近真实诊疗过程，故而，有学者[32]将两者结合应用，优势互补，缓解了SP 培训压力，提升了教学效率。但SP 与其他教学方法的联合应用是否忽视了SP 特有的评估、指导临床技能教学的价值，怎样把握两者结合的“度”，如何合理分配评分权重等问题还需进一步探讨。

3.3 标准化、规模化、稳定化发展和量化评价是国内SP 研究难点

整理关键词时发现，由SP 衍生出的如教师标准化病人、学生标准化病人、简易标准化病人、虚拟标准化病人、电子标准化病人等词汇，展现了SP 丰富的应用场景，但也暴露出国内SP研究在志愿者招募条件、SP 培训流程及考核标准等方面仍需规范和统一；国内SP 研究领域在跨平台协作、跨区域流动及研究者协同创新方面有所欠缺，加之存在需要一定的培养周期、经费预算及SP 中途退出等问题，组建有一定规模、相对稳定的SP队伍有着诸多挑战。采用如MASP（Maastricht Assessment of Simulated Patients）量表评定SP 培训质量的研究多有报道[33]，但SP 作为“老师”对学生学习效果进行打分的可靠性和准确性少有量化评价指标，多以满意度问卷调查、与专业医师评价对比[34]等方式进行，其客观性有待进一步验证。

4 未来趋势与展望

4.1 深入挖掘思政元素

医学教育的发展将有力推进健康中国建设战略的实施，而医学职业道德教育又是其中的关键。在表演式教学、互动式评价环节中融入思政元素，能在开展专业技能教学的同时，展现出救死扶伤、爱岗敬业、大医精诚等职业素养，落实立德树人根本任务，这也是SP 研究的必然趋势[35-36]。

4.2 充分利用信息技术

随着“互联网+”的提出，在线问诊、远程医疗、线上教学、混合式教学、线上考试、直播教学、虚拟仿真平台等融入信息技术的医疗方式和教学方式相继出现，并已在日常工作中广泛使用，因此，SP 与“互联网+”相融合也是必然趋势，但融入并非简单的“互联网+ SP”，而是要充分利用信息技术开展SP 志愿者培训、完善实践教学及考核评价体系，突破时空限制，拓展其适用场景，使SP 相关内容数字化、应用手段网络化，从而提升教学效果，构建现代医学教育新生态[37-38]。

4.3 搭建区域共享平台，推进SP 职业化发展

统筹SP 培训，分析其应用情况，建设区域共享平台[39]，多维度客观评测SP 应用效果，探索SP 职业化发展路径，从而构建有效的联动机制，切实发挥SP 在推动教学改革及提高教学质量中的作用。