儿童急性胰腺炎临床特征与预后分析

孙娟 李明霞 杜天华 王怀立

（郑州大学第一附属医院PICU，河南郑州 450000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。儿童胰腺炎的发病率为3.6/10万～13.2/10万，其中重度占15%～20%［1-2］。重度胰腺炎发病急，进展快，合并脏器衰竭的发生率接近40%，病死率为15%～30%［1］。儿童AP的临床表现与年龄和病因有关，以腹痛、恶心和呕吐为重要的临床症状，但缺乏特异性，同时儿童AP缺乏公认的病情评估标准，易漏诊或误诊，因此深入了解儿童AP的临床特征对病情及预后评估具有重大临床价值。本研究回顾性收集我院2020年1月—2022年6月住院治疗的AP患儿，分析总结临床特点，提高临床医师对儿童AP的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2020年1月—2022年6月于郑州大学第一附属医院住院治疗的AP患儿为研究对象。诊断标准参照儿童胰腺炎国际研究组织标准［3-4］，即符合下列3项中至少2项：（1）有胰腺炎相关症状，如急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射等；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高超过正常值上限3倍；（3）有胰腺损害影像学（超声、MRI或CT等）变化。AP分型参照2012年修订的Atlanta标准［5］，分为轻度、中度重症和重度。轻度：无相关器官功能衰竭，无局部或全身并发症，通常在1周内可恢复；中度重症：出现短暂性器官衰竭（持续不超过48 h），或出现局部并发症（如胰周积液、胰腺或胰周坏死或假性囊肿）或全身并发症；重度：器官功能衰竭持续超过48 h，可表现为单个或多个器官功能衰竭。

1.2 观察指标

（1）基本资料：发病年龄、性别；（2）临床特征：病因、严重程度分型、起病症状、影像学表现、局部并发症和全身并发症；（3）实验室指标：入住儿童重症病房24 h内或AP最严重时血脂肪酶、血淀粉酶、白细胞（white blood cell, WBC）计数、红细胞压积（hematocrit, HCT）、C反应蛋白、降钙素原（procalcitonin, PCT）、D-二聚体、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌酐（creatinine, Cr）、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、甘油三酯、乳酸脱氢酶、血钙、血糖。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Bonferroni校正检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究期间共收治92例AP患儿，男女比例1∶1；平均发病年龄为（9±4）岁，其中青春期（34%，31/92）和学龄前期（33%，30/92）儿童多见，婴幼儿少见（7%，6/92）；引起儿童AP病因从多至少依次是药物性（40%，37/92）、胆源性（18%，17/92）、饮食性（14%，13/92；饮食诱发指高脂饮食或暴饮暴食后发病）、特发性（13%，12/92）、外伤（9%，8/92；均为腹部外后直接引起）和感染性（5%，5/92）。37例药物性AP患儿中，36例（97%）为化疗药物门冬酰胺酶引起，1例（3%）为糖皮质激素引起。5例感染性AP患儿均为脓毒症累及胰腺引起。严重程度分型中，轻度占68%（63/92），中度重症占21%（19/92），重度占11%（10/92）。不同病因患儿的严重程度分布具体情况见表1。

表1 不同病因AP患儿的严重程度分型情况 ［例（%）］

2.2 临床表现和影像学特点

92例AP患儿的临床表现中，腹痛占85%（78/92），呕吐占50%（46/92），发热占22%（20/92）。影像学表现中，66例（72%）有胰腺肿大，17例（18%）出现胰周积液，4例（4%）出现胰腺假性囊肿，4例（4%）出现胰腺坏死。62例（67%）完成腹部B超，阳性率为66%（41/62）；67例（73%）完成腹部CT，阳性率为90%（60/67）；20例（22%）完成磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP），阳性率为95%（19/20）。不同严重程度和病因AP患儿的胰腺影像学表现见表2。

表2 不同严重程度和病因AP患儿的胰腺影像学表现（例）

2.3 主要实验室指标

92例AP患儿中，不同严重程度患儿的PCT、D-二聚体、淀粉酶水平差异有统计学意义（P＜0.05）。经组间两两比较，中度重症组患儿D-二聚体水平高于轻度组，而重度组患儿淀粉酶和PCT水平高于轻度组（P＜0.05）。见表3。

表3 不同严重程度AP患儿的主要实验室指标比较 ［M（P25，P75）］

不同病因AP患儿的WBC计数、HCT、BUN、Cr、白蛋白、血钙水平差异有统计学意义（P＜0.05）。经组间两两比较，药物性组患儿血钙、白蛋白水平和WBC计数低于胆源性组、饮食性组和特发性组，HCT水平低于特发性组、饮食性组（P＜0.05）。与外伤组比较，药物性组患儿BUN水平升高，WBC计数减低；胆源性组患儿白蛋白水平高于感染性组（P＜0.05）。而经组间两两比较，不同病因患儿间Cr水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 不同病因AP患儿的主要实验室指标比较 ［M（P25，P75）］

2.4 治疗与转归

89例（97%）AP患儿经过正规及系统化治疗，治愈或好转出院。1例（1%）因胆总管囊肿和胆囊结石诱发AP行手术治疗后遗留术后谵妄，胰腺炎本身症状、实验室检查和影像学改变痊愈。3例（3%）重度患儿因治疗效果差，家属要求放弃治疗。其中2例为急性白血病化疗后骨髓抑制期患儿，因同时合并脓毒症休克、多器官衰竭，治疗效果极差，家属放弃治疗；1例患儿因重症肺炎，合并全身多脏器受累（包括胰腺），治疗效果差，家属放弃治疗。

3 讨论

近年来，AP的发生率呈上升趋势，临床需高度重视［6］。儿童处于生长发育期，胰腺炎的发生和进展与成人不同，其治疗策略应针对儿童群体单独制定，但目前儿童AP相关研究少，绝大部分诊疗策略都来源于成人标准，深入了解儿童AP的特点将有利于制定个体化的治疗方案，改善预后。

AP病因众多，不同病因的AP患者年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。儿童AP的病因与成人有较大区别，主要包括感染、药物、胰胆管疾病、外伤、系统性疾病等，约30%病因不明［7-8］。本研究对近5年我院AP患儿的病因分析发现，主要病因是药物性，占40%，该数据与国内其他研究［9］基本一致。而且相关药物主要是化疗药物门冬酰胺酶，这警示我们在急性白血病患儿中应用门冬酰胺酶时应警惕AP的发生。第二位病因是胰胆管疾病引起，主要包括解剖结构异常、胆总管结石、胆囊结石或胆汁淤积等。也有报道称胰腺分裂、胆结石、胰胆管合流异常、Oddi括约肌功能障碍、环形胰腺等胰胆管疾病引起的梗阻是儿童AP的较常见病因［10］。本研究中特发性AP患儿占13%，低于之前报道的30%［8］，可能原因是检测手段的改进和临床医师对该病认识的增加，原本病因不明的部分患儿通过相应手段明确了病因。

本研究发现青春期和学龄前期儿童占比最高，婴幼儿少见，与之前报道的结果［11］类似。AP患儿的严重程度以轻度为主，重症占11%，较之前报道［8］的15%～20%稍低。

血清淀粉酶和脂肪酶是AP的经典筛查实验室指标，但其升高程度与疾病严重程度无关。本研究发现不同严重程度患儿之间的PCT、淀粉酶、D-二聚体水平差异有统计学意义。经组间两两比较发现，中度重症AP患儿的D-二聚体水平高于轻度患儿，而重度患儿淀粉酶和PCT水平高于轻度患儿。但由于淀粉酶和PCT易受多种因素干扰，影响其应用价值，因此D-二聚体有望成为评估儿童AP严重程度的指标。既往研究显示血脂肪酶、白蛋白水平和WBC计数是预测AP患儿预后和发展为重症胰腺炎的关键因素［12］，脂肪酶也是儿童AP严重程度判断的重要指标［13］，但本研究中上述指标的变化差异无统计学意义。儿童AP严重程度的评估指标可能需要更多样本和临床证据来证实。

另外，本研究还发现不同病因AP患儿的WBC计数、HCT、BUN、Cr、白蛋白、血钙水平差异有统计学意义。这些指标可能在帮助特发性AP患儿寻找病因过程中有一定的提示作用。而既往成人相关研究证实上述指标可用于评估AP严重程度和预测AP器官衰竭的发生率和病死率［14］。本研究中，经组间两两比较发现，经校正后不同病因AP患儿间Cr水平差异无统计学意义。外伤和药物性AP患儿间BUN水平差异有统计学意义；药物性AP患儿HCT水平低于特发性和饮食性AP患儿。而药物性AP患儿的血钙和白蛋白水平低于饮食性、特发性和胆源性AP患儿。胆源性AP患儿白蛋白水平高于感染性AP患儿，可能与感染患儿容易出现营养不良或肝功能不全有关。就WBC计数而言，药物性AP患儿低于胆源性、外伤、饮食性和特发性AP患儿，这种差异可能与胰腺炎本身关系不大，而与原发疾病种类关系大。

影像学检查不仅有助于明确诊断，还有助于查找病因，不同影像学检查其灵敏度各异。目前国内外胰腺炎指南中腹部CT，尤其增强CT作为胰腺炎诊断的金标准［15-16］。本研究也证实CT的检查率较B超和MRI/MRCP高，阳性率也较高。B超具有便宜、无辐射且不需镇静等优势，在儿科患者中被广泛使用，是筛查可疑胰腺炎和评估儿科患者胆道异常的最佳初始影像学选择［17］，但其结果受操作者主观判断影响较大，6%～14%的儿童在超声上看不到胰腺［18］。本研究证实B超的检查率较高，但其阳性率较CT和MRCP低。MRCP在检测胆道疾病及胰腺先天性发育异常方面效果较好，灵敏度高，但对患儿的配合度要求高，且不适合急危重症。本研究发现MRCP阳性率最高，但检查率不高。

本研究中药物相关的AP患儿均为白血病或实体肿瘤化疗应用门冬酰胺酶诱发，予以及时停止药物应用，进行支持治疗。有1例因脓毒症合并多器官衰竭，治疗效果差，放弃治疗，其余均好转出院。

综上所述，儿童AP首要病因是药物性，以轻度为主；腹部CT在儿童AP诊断中的检查率和阳性率均较高，MRCP的特异性最强；D-二聚体水平可能对儿童AP严重程度有提示作用；儿童AP预后较好。

利益冲突声明：所有作者均声明无利益冲突。