慢性阻塞性肺疾病临床辨治药对应用举隅

党惠子

（北京市回民医院呼吸与危重症医学科，北京 西城 100054）

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种常见的、能够预防并治疗的疾病，以进行性气流受限为特征，表现为慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。其患病率高、死亡率高、疾病负担重，已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病，我国40 岁以上人群患病率约为13.7%，有近1 亿COPD 患者，居我国疾病死亡原因的第3 位[1]。本病属中医“肺胀”范畴，主要病机为肺脾肾三脏俱虚，水饮、痰浊内生，瘀血阻络，痰瘀互结，阻于气道，气机上逆，中医药防治COPD 具有较好的临床疗效。药对即中药配伍的最小单位，一般是指两种药物配伍（相对固定），临证时以达到增效、减毒等提高疗效的目的，使用得当，可以显著提高临床疗效。课题组临床应用多组药对治疗慢阻肺患者，疗效满意，现将临床治疗体会总结解析如下。

1 慢性阻塞性肺疾病病因病机及药物配伍原则

COPD 临床上常表现为急性加重期与稳定期交替出现。COPD 急性加重多由于内有痰瘀宿根，复有风寒之邪袭外，内外相引，致使发病初期以外寒内饮的证型更为多见。古今医家治疗肺部疾患时均注重使用温性药，如仲景言“病痰饮者，当以温药和之”，当代国医大师亦提出“治肺不远温”的观点[2]，故治疗COPD 急性加重辨证属外寒内饮证时宜使用具有温肺散寒化饮的药对配伍。肺部感染常为诱发慢阻肺急性加重的诱因，此类患者辨证多属痰热壅肺证，临床症见咳嗽、咳多量黄色黏稠痰或脓性痰，或伴发热、胸胁胀满、喘憋，舌暗红、苔黄腻等，此时可从“肺痈”论治，选择具有清热解毒，消痈排脓的药物配伍，现代药理学研究表明，这类药物普遍具有抗炎、抗菌的药理活性，临床应用抗生素的同时，辅以中药复方清热化痰，解毒消痈，可以获得良好的疗效。同时，“肺与大肠相表里”，肺热壅盛者多伴有大便秘结表现，在清解肺热的同时亦要保持大便通畅，可多选用肺肠同治的药物配伍，善用各种果仁类药物。

内经云：“邪之所凑，其气必虚”。中医认为本虚标实是慢阻肺的基本病机，在稳定期培补正气尤为重要，而培补正气的关键在于调养脾胃及温补肾阳。脾为后天之本，《灵枢·五味》云：“五脏六腑皆禀气于胃”，调养脏腑虚损，首重脾胃功能，盖因脾主运化，胃主受纳，是人体气血精津化生的基础。稳定期肺脾气虚者常见咳嗽、喘息伴见气短，乏力，易感冒，纳呆，腹胀，便溏，舌体胖大且齿痕明显，舌淡苔白等表现。调补脾胃可起到“培土生金”之效，同时可杜绝生痰之源，可选用益气健脾的药物配伍。由于罹患慢阻肺疾病的患者多年老体弱，故此类药物配伍不拘于急性加重期或稳定期，顾护脾胃的思路应贯穿治疗始终。另外，补肾亦是培补正气的重要方面，因肾为先天之本，五脏之根基，老年患者多素体命门火衰，阳气不充，再因肺病咳喘日久，母病及子，多损及肾阳，导致肾阳虚衰。故素体有肾阳虚衰表现者可辅以温补肾阳的药对配伍，肾气充足，肾阳温煦则五脏乃和。

“久病入络”，瘀血阻络贯穿于COPD 发病始终。盖因慢阻肺患者长年反复发作，宿痰伏肺，痰阻气道，气机不畅，行血功能失调，血流不畅故生瘀血，瘀血与痰浊互结于体内，恶性循环，进一步加重气机升降失常。临床可表现出唇甲紫绀，舌质暗红、瘀点或瘀斑，舌下静脉迂曲扩张等证。故临证时无论急性加重期或稳定期，均可佐以活血化瘀药物以推陈出新。此外，慢阻肺患者所见的咳嗽、喘息症状多由于体内气机升降失常，肺气上逆所致，临证时应注意调畅气机，注意合理使用宣肺、降气的药物配伍，以恢复机体内部的气机运行。

2 常用药对

2.1 干姜与五味子干姜味辛，性热，辛散温通，可散肺寒，暖脾胃，助阳气，逐痰饮。五味子味酸、甘，性温，可补肺、敛肺，从而达到止咳平喘之效。《本草经疏》载：“五味子主益气者……酸能收，正入肺补肺，故益气也。其主咳逆上气者，……酸以收之，……则咳逆上气自除矣。”干姜与五味子均不是止咳平喘类药物，但二者相合，属相须为用，一散一收，开合相伍，既防干姜辛温伤正气，又免五味子收敛而留寇，可共奏温肺化饮、敛肺平喘之效，用于治疗慢阻肺急性加重辨证为内有寒饮者，临床表现为恶寒、发热、无汗、背部寒冷、咳嗽、痰色白质稀、喘息、下肢水肿，舌淡，苔白或白滑，脉浮紧等[3]。临证时一般用量取干姜10 g，五味子10 g，临床疗效满意。

2.2 麻黄与苍术麻黄味辛微苦，性温，当属肺经要药，辛开玄府可发汗，尤善宣肺散寒平喘，同时有利水消肿之功。苍术辛苦性温，归脾、胃经，其辛温升散，能发散肌表之风湿、寒湿而从汗出；苦温能够燥湿健脾，临床中用于治疗湿阻脾胃，脘腹胀满，食欲不振，呕恶便溏。此二药合用，首见于《金匮要略》“麻黄加术汤”，具有升脾宣肺之功，苍术气味升散可使脾气上升，上归于肺；脾气不升、胃失和降，必不能下输膀脱，麻黄辛温发汗利尿，可促脾胃之气归于正常，助肺气宣达调降。用于治疗慢阻肺急性加重辨证为风寒郁闭于外，痰浊中阻于内的患者，意在调理脾胃升降以使肺气下降，从而恢复人体正常气机运转。许公岩教授临床重视应用麻黄与苍术配伍治疗慢性咳喘患者以恢复脾胃升降之气机，二者临床用量比例可动态配伍[4]。笔者临床应用苍术12 g、麻黄6 g，收效亦较满意。

2.3 鱼腥草与金荞麦鱼腥草味辛，性微寒，有清热解毒、消痈排脓之功效。《本草经疏》载：“鱼腥草，治痰热壅肺，发为肺痈吐脓之要药。”现代药理研究表明，鱼腥草通过影响花生四烯酸代谢产物、炎症细胞因子、核转录因子-κB（NF-κB）和MAPK 信号通路及趋化因子等多种途径发挥良好的抗炎作用[5]。金荞麦味辛、苦，性凉，有清热解毒、排脓祛瘀、健脾利湿之功效。二者相配，可共奏清热解毒、排脓消痈之功，此二药为治疗肺痈之常用药对，凡慢阻肺急性加重辨证为痰热壅肺证的患者皆可用之，临证时可以“咳大量黄黏痰或脓性痰、痰液咯吐不爽、或伴发热、舌红、苔黄或黄腻、脉滑”等症状为辨证要点[3]，予鱼腥草30 g、金荞麦30 g 配伍使用，疗效甚佳。

2.4 川贝母与瓜蒌川贝母味苦甘性微寒，善清热化痰，润肺止嗽。瓜蒌甘寒以清热涤痰，理气散结，兼能通下。二药相合，属相须为用，上可清润肺金，豁痰止咳，下能导痰通便，肺肠并治，临床适用于慢阻肺急性加重合并感染者，症见：咳嗽痰多，痰黏难咯，痰黄口渴，胸膈痞满，气逆喘促，脉滑数苔黄等，辨证属痰热壅肺证的患者皆可用之，确有良效。清·程国彭《医学心悟》所载贝母瓜蒌散，即以二药为主加减配伍，治疗“燥痰涩而难出”者。临床用量川贝母10 g、瓜蒌10 g 配伍使用，疗效甚佳。

2.5 瓜蒌仁与甜瓜子瓜蒌仁，性甘寒，入肺、胃、大肠经，功善润肺涤痰，滑肠通便。《本草汇言》载：“栝楼仁，润肺消痰，清火止渴之药也……其甘寒而润，寒可以下气降痰，润可以通便利结。”甜瓜子甘寒，入肺胃经，有清肺利气，和中止渴，破瘀散结之功。二者相合，属相须为用，清热涤痰之外兼有润肠、化瘀之功，可用于治疗慢阻肺急性加重辨证属肺热证，伴见口渴、大便燥结等症患者。临证时一般用量为瓜蒌仁10 g，甜瓜子10 g，收效较好。

2.6 黄芪与白术黄芪甘微温，入脾、肺经，其质轻，皮黄肉白，可补气升阳、固表止汗、利水消肿、行滞通痹、托毒排脓等，药用有生、炙之分，生者生发之力优，炙者补中力胜，以益气升阳，补脾肺气虚为长。《本草汇言》载“黄芪，补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”。急性加重期多伴有双下肢水肿或痰多等水液代谢异常，多应用生黄芪，稳定期以补肺脾气虚为主，多选用炙黄芪。白术性味苦、甘、温，入脾、胃经，能够健脾益气，燥湿利水。《本草通玄》云“补脾胃之药，更无出其右者。”二者相配，健脾益气之力强，脾旺则痰无所生，脾旺则肺气得补，从而起到培土生金之效。无论急性加重期或稳定期均应顾护脾胃，临床用量为黄芪30 g，白术15 g。奚肇庆教授将黄芪与白术的配伍作为治疗肺系疾病的基础方药，临床收效满意[6]。

2.7 杏仁与胡桃肉杏仁味苦，性微温，有小毒，入肺、大肠经，具有降气止咳平喘、润肠通便之功，为“肺与大肠相表里之要药。”《药性赋》言杏仁“可升可降，阴中阳也。其用有二，利胸中气逆而喘促，润大肠气闭而难便”[3]。胡桃肉，即核桃仁，甘温，入肺、肾经，具有温补肺肾，润肠通便之能，可治疗肺肾两虚所致的咳喘，与杏仁配伍，属相须为用，共奏肺肾并治之功，既能宣肃肺金而止咳，又能补肾纳气平喘，并能润肠通便。严氏《济生续方》中的杏仁煎，即取二者入蜜为丸，治疗久患咳喘，睡卧不得等证。临床用于治疗慢阻肺稳定期症见咳嗽，喘息，气短，动则加剧，伴见乏力、易感冒、腰膝酸软、便频数、夜尿多等辨证属肺肾两虚证患者，临床用量为杏仁10 g，胡桃仁15 g。

2.8 仙茅与仙灵脾仙茅辛热，有小毒，入肾、脾、肝经，具有补命火，壮肾阳，祛风湿之功，《海药本草》谓其“主风，补暖腰脚，清安五脏，强筋骨，消食”。仙灵脾，又被称作淫羊藿，辛甘温，入肝肾经，亦以补肾阳，祛风湿为善，二药相合，相须为用，增强温阳补火，祛风除湿之力。用于慢阻肺稳定期见喘息，动则加重，乏力，手足厥冷、夜尿频多、腰膝酸软、脉沉细弱等肾阳虚衰者。王书臣教授常以“二仙”为主药对治疗肾阳不足之支气管哮喘、慢阻肺等慢性咳喘疾病[7]，通常用量为仙茅20 g、仙灵脾20 g，疗效甚佳。

2.9 紫菀与款冬花紫菀，味辛、甘、苦，性温，归肺经，其性温而不燥，善温润肺金，辛开祛痰止咳，苦降润而平喘；款冬花，味辛、微苦，性温，归肺经，亦有润肺下气、止咳化痰之功，为治咳嗽之要药，尤为适合肺虚久咳。《本草正义》言：“款冬花，主肺病……专主咳嗽，性质功用，皆与紫菀绝似。”两者同属临床常用的止咳平喘中药，二药相合，相须为用，可加强祛痰止咳、润肺下气之功，古今医家治疗肺系疾患亦常用此药对配伍[8-9]。COPD 患者症见咳嗽、咳痰多者，无论急性加重与稳定期，辨证无论寒热均可用之。临床用量为紫菀10 g，款冬花10 g。

2.10 杏仁与桃仁杏仁味苦性降，可降泄肺气，又可宣利肺气，桃仁味苦甘，性平，入心、肝、大肠经，为活血化瘀药，兼可润肠通便及止咳平喘，因COPD 患者多病程日久，痰瘀阻络为其基本病机，故无论急性加重期或是稳定期均可于方药之中少佐桃仁以活血祛瘀生新。同时此二药合用，止咳平喘作用明显增强[3]，可起到“1+1＞2”的效果，尤为适合COPD 伴见大便秘结者，使用杏仁10 g、桃仁10 g 配伍，疗效颇佳。当代国医大师周仲瑛教授即擅用此对药治疗慢阻肺患者[10]。

3 小结

慢阻肺属中医“肺胀病”之范畴，辨证时应理清思路，明确治法，熟谙药性，治疗时宜标本兼顾，急性期以祛邪为主，注意温肺、清肺、理气，稳定期以扶正为主，注意调补脾胃和补肾。对药组成虽然简单，但体现了辩证法中相互依赖、相互制约的关系，古今医家均在临证过程中，不断总结个人的用药经验，当代中医人也应不断继承与发扬优秀的前人经验，谨守病机，灵活辨证，临床正确使用对药，力求取得事半功倍的治疗效果。