经胸前入路腔镜甲状腺癌术中显露喉返神经颈段起始处的应用分析

刘凯文

(泰安八十八医院普通外科,山东 泰安,271000)

根据国家癌症中心的数据,我国甲状腺癌的发病率仍呈上升趋势[1]。随着大众查体意识的增强,甲状腺癌有年轻化的趋势。然而年轻女性对美容的要求较高,更加在意颈前瘢痕的影响。在保证甲状腺手术质量的前提下,尽可能满足患者的美容需要也是外科医生不断的追求。随着颈部无痕理念得到医生与患者的认可,越来越多的患者选择腔镜甲状腺手术,尤其年轻女性。经胸前入路是目前最常用的腔镜甲状腺手术入路[2],其他方式还有经口腔前庭入路、经腋窝入路等[3-5]。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等[2]的《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识2017版》、王平等[6]的《腔镜下全乳晕入路甲状腺腺叶切除的方法——王氏七步法》等文献为初学者规范了手术步骤[7-8]。其重点步骤是在甲状腺下极暴露喉返神经,神经隧道法游离喉返神经至入喉处。先切除甲状腺腺叶组织,然后清扫中央区淋巴结,分块分区切除。然而这种方式在切除甲状腺腺叶、清扫中央区淋巴结时均需寻找显露喉返神经[2,6-8]。随着术者操作技巧的娴熟、神经监测仪的规范使用等,均利于外科医生不断更新改进手术操作[9-10]。笔者尝试在喉返神经颈段起始处顺行解剖喉返神经的手术方式[11],进行患侧及峡部甲状腺、患侧中央区淋巴结的整块切除[12-13]。现收集泰安八十八医院1年内为单侧甲状腺微小乳头状癌患者经胸前入路行腔镜甲状腺手术的临床资料,探讨喉返神经颈段起始处顺行解剖的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2022年2月至2023年2月泰安八十八医院为85例单侧甲状腺微小乳头状癌患者经胸前入路行腔镜甲状腺手术的临床资料。根据手术方式分为观察组(n=40)与对照组(n=45)。观察组于喉返神经颈段起始处顺行解剖喉返神经,一并行患侧及峡部甲状腺、患侧中央区淋巴结的整块切除;对照组采用传统手术方式(于甲状腺下极寻找喉返神经,切除患侧及峡部甲状腺,再次寻找喉返神经并清扫患侧中央区淋巴结)。两组患者性别、年龄、病灶位置与大小差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。入组标准:年龄小于40岁,无高血压、糖尿病等基础疾病;术前超声提示肿瘤直径≤2 cm,位于甲状腺单侧腺叶内,未侵犯周围组织;术前影像学证实无远处转移,无颈侧区淋巴结肿大,无中央区淋巴结融合;术前穿刺活检病理为乳头状癌;具有美容需求;甲状腺功能正常。本研究经本院伦理委员会审核通过,患方签署知情同意书,手术均由同一组医师完成。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法

观察组(以左侧为例):术前超声定位注射纳米炭。建腔后切开白线,显露甲状腺,游离甲状腺外侧,显露甲状腺中静脉上方的颈总动脉,测V1。气管前打开淋巴脂肪组织,显露气管,沿气管前间隙向外侧游离至气管左侧壁。从胸骨上窝开始找到胸腺,沿胸腺内侧缘向外上方向分离颈总动脉内侧组织,直至胸甲韧带附着于甲状腺处,期间寻找并尽量保留下位甲状旁腺。在经颈段喉返神经起始处的气管旁神经探查仪十字定位喉返神经,显露喉返神经(图1),并测定R1。神经隧道法继续上行游离显露神经(图2),直至喉返神经入喉处全程显露。继续断峡部,游离环甲间隙,断上极血管,反向脱帽保留上位旁腺。将左侧中央区淋巴结连同甲状腺左叶及峡部一并切除。测定V2、R2(图3)。对照组(以左侧为例):术前超声定位注射纳米炭。建腔后切开白线,显露甲状腺腺体。分离切断峡部显露气管,沿气管前筋膜游离,断甲状腺悬韧带,显露环甲间隙。断甲状腺中静脉,游离颈总动脉,测V1。沿环甲间隙继续游离,规避法断甲状腺上极血管。然后紧贴甲状腺组织断甲状腺下极血管分支,游离部分甲状腺下极,神经探查仪十字定位喉返神经,显露喉返神经测R1,神经隧道法显露喉返神经至其入喉处,反脱帽法原位保留上位甲状旁腺,完成腺叶切除。然后行中央区淋巴结清扫术,于气管正前方开始,切开气管右侧缘水平的淋巴脂肪组织,向气管左侧缘游离,清扫气管前的淋巴脂肪组织。显露颈总动脉,自下而上沿胸甲韧带寻下位甲状旁腺,尽量予以原位保留。根据已暴露喉返神经再次显露喉返神经,清扫喉返神经前方淋巴结,连同气管食管沟的淋巴结一并移除。测定V2、R2。术后两组均予以束胸围脖等相同的治疗与护理,引流量少于20 mL后予以拔除引流管。

图1 喉返神经颈段起始处寻找神经 图2 神经隧道法显露喉返神经 图3 喉返神经全程

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、淋巴清扫数量、术后引流量、术后拔管时间、住院时间、术后声音嘶哑等。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组手术均获成功,无中转手术。观察组手术时间短于对照组(P<0.01);两组术中出血量、术后引流量、拔管时间、淋巴结清扫数量、术后住院时间及术后声音嘶哑、低钙、血肿发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。术后声音嘶哑的患者,均于3个月内改善并逐步恢复;低钙患者,口服钙片等治疗后缓解,3个月内均已停用钙剂。两组术后均未出现饮水呛咳、切口感染、乳糜漏等其他并发症。

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者手术并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017版)》[2]推荐的手术适应证为具有美容需求的CN0分化型甲状腺微小乳头状癌。微小乳头状癌的手术范围一般为甲状腺腺叶与中央区淋巴结[14-15]。本研究纳入患者均符合腔镜甲状腺手术适应证[2]。

随着超声穿刺检测的发展,术前穿刺活检准确率高,可减少术中等待病理的时间,明显缩短了手术时间[16]。本研究入组患者术前均有明确的病理结果。根据膜解剖的理念,走对正确的层次、进入安全的间隙、进行精细化的游离、实现精准且完整的切除是甲状腺癌手术的关键[17-19]。从喉返神经颈段起始处顺行解剖,打开颈白线后,进入舌骨下肌群后间隙,适当游离便可分离出甲状腺与中央区淋巴结清扫的前界;在对侧气管侧壁相应处开始显露气管,并清扫气管前淋巴脂肪组织,可达到中央区淋巴结的内侧界;于颈段神经起始处开始游离,并尽可能上提淋巴脂肪组织,可达到中央区淋巴结清扫的下界;沿颈动脉内侧游离,并分离淋巴脂肪组织,确保了中央区淋巴结清扫的外侧界;于椎前筋膜前方分离淋巴结脂肪组织,可保证中央区淋巴结清扫的后界。在甲状腺周围的气管前间隙、环甲间隙、咽后间隙等间隙内分离,逐步解除了甲状腺腺体的软硬固定,可完整切除甲状腺。标准地达到了肿瘤切除要求的范围,而且精细化膜解剖,减少了术中出血等。

整块切除是肿瘤手术的基本原则之一,是与无接触原则同等重要的无瘤原则[12-13]。甲状腺癌手术的整块切除包括病灶所在腺叶与中央区淋巴结的一并切除。甲状腺癌的相关指南也建议行整块切除。但腔镜下整块切除相较开放手术存在一定难度,建议初学者应先按常规手术步骤,待技术娴熟后再尝试行整块切除。喉返神经颈段起始处顺行解剖喉返神经的方法较传统腔镜术式更符合肿瘤切除原则。

与术中单纯躲避喉返神经相比,常规显露喉返神经可降低喉返神经损伤率[20]。喉返神经在颈段的走行左右存在差异,左侧走行在气管食管沟内,位置深,更靠近中线;右侧相对要浅,偏离中线,更靠近甲状腺外侧韧带[21-22]。喉返神经在入喉前可分出前支与后支。术中可能因损伤分支引起永久性喉返神经损伤。目前甲状腺手术暴露神经的方式主要有上方法、侧方法、下极法。经胸前入路常用下极法;经口前庭入路常用上极法;开放手术常用侧方法[23-24]。沿颈段喉返神经起始处开始分离显露喉返神经,然后应用神经隧道法顺行上行,全程暴露神经,可更安全地保护神经,尤其在保护喉返神经的分支方面,其他方式可能出现将分支当主干的情况,从而误伤喉返神经的功能支。此外,该术式只需显露一次神经,避免腔镜手术时二次寻找显露喉返神经,可节省手术时间。但在颈段喉返神经的起始处寻找也存在风险,如果此处损伤神经,尤其离断神经是灾难性的,因为胸骨、锁骨等骨性结构阻挡视野与操作,镜下很难缝合神经,需要中转开放吻合神经。右侧喉返神经更浅,更偏离中线,术中更容易出现损伤。

根据术中神经电生理监测指南[25]规范使用喉返神经监测仪利于喉返神经的寻找、辨认与保护。喉返神经监测仪的应用可方便、迅速地提示喉返神经的范围,便于术中迅速找到喉返神经,并精准辨认,甚至识别功能分支,减少喉返神经的误伤,尤其分支较多时可减少功能支的误伤;并在操作不当时提供信号减弱预警,进而帮助术者不断改进、规范手术操作,减少喉返神经永久性损伤的发生[26-27]。尤其清扫淋巴脂肪组织时,减少因努力上提组织时一并将喉返神经上提后误伤的情况。

胸甲韧带全称胸腺-胸甲韧带-下位旁腺复合体,在人群中普遍存在,是下位甲状旁腺胚胎发育下移过程中的组织遗迹,是连接甲状腺下极与胸腺之间的纤维结缔组织[28-29]。下位甲状旁腺多位于甲状腺下极胸甲韧带附近或胸甲韧带、胸腺内,也就是说胸甲韧带与胸腺属于同一个解剖层面。胸甲韧带与下位甲状旁腺关系密切,通过胸甲韧带精细解剖可精准寻找并保留甲状旁腺[30-31]。而且胸甲韧带层面的内侧就是中央区组织,沿胸甲韧带分离胸腺,可避免先切除腺体后下位旁腺皱缩到中央区淋巴结脂肪团内不易辨认寻找的情况。胸甲韧带为旁腺的保护提供了更好的操作引导,降低了原位保留下位旁腺的难度。胸甲韧带右侧退化常萎缩成胸甲韧带遗迹。

目前甲状旁腺的保护策略[32-34]:首先原位保留甲状旁腺及其血供,上旁腺的位置相对固定,常在甲状腺中上部后外侧面;下旁腺的位置相对不固定,位置多变,为原位保留增加了困难。喉返神经颈段起始处顺行解剖可将寻找下位旁腺变为寻找胸甲韧带,更容易操作。甲状旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉。传统腔镜手术方式在中央区清扫时容易破坏甲状旁腺血供[35]。而喉返神经颈段起始处顺行解剖喉返神经的术式是沿胸甲韧带寻找甲状腺下动脉,更可靠地保护了甲状旁腺血供,且减少了在下旁腺附近区域分离的次数,减少影响血运的可能。其次为策略性移植,按照朱精强的甲状旁腺分型,若为A2、A3型,基本无法原位保留,可根据情况主动予以自身种植。保护策略还包括术前术中纳米炭注射等负显像技术。

甲状腺手术秉承“治病第一、功能保护第二、美容第三”的原则[2]。喉返神经颈段起始处顺行解剖术式,在治病方面,符合肿瘤切除的原则;在功能保护方面,能规范安全地保护喉返神经功能与甲状旁腺功能;在美容方面,可兼顾颈部无痕的美容需求。综上所述,经胸前入路腔镜甲状腺癌手术中于喉返神经颈段起始处顺行解剖喉返神经是安全、有效的,值得推广。