单孔与多孔腹腔镜子宫内膜癌手术的疗效分析

石玉杰,谭明华,罗 恒,闫 沛,边冬梅

(1.空军军医大学第一附属医院外科手术室,陕西 西安,710032;2.空军军医大学第一附属医院妇产科)

子宫内膜癌是发生在女性子宫体部、起源于子宫内膜腺体的恶性肿瘤,是妇科较为常见的恶性肿瘤[1]。约占女性癌症总数的7%、生殖道恶性肿瘤的20%～30%,58～61岁高发[2],近年女性妇科疾病筛查已基本覆盖全国,更多病例的发现使得各医院开展手术治疗病例增加。早期子宫内膜癌手术治疗以开腹为主[3],随着腹腔镜技术在临床各学科领域的快速发展,使更多临床医生接触腹腔镜技术并熟悉其操作方式,相较开腹手术,腹腔镜手术具有切口小、术中出血少、术后康复快等优势。术者在达到相同疗效且安全的前提下,采取创伤更小的治疗手段是目前手术学的发展方向。因此单孔腹腔镜子宫内膜癌手术应运而生。研究报道[4-5],单孔腹腔镜手术切口更小,术后疼痛更轻,住院时间更短。本研究回顾性分析空军军医大学第一附属医院妇科施行单孔腹腔镜子宫内膜癌根治术的临床资料,以探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2019年11月至2021年2月收治的221例子宫内膜癌患者的临床资料,排除开腹手术的病例,将68例行单孔腹腔镜手术的患者设为观察组,42～71岁;83例采用多孔腹腔镜手术的患者设为对照组,45～69岁。纳入标准:(1)年龄<80岁;(2)术前活检已明确诊断为子宫内膜癌[6];(3)可耐受全身麻醉。排除标准:(1)严重基础疾病;(2)有下腹及盆腔手术史;(3)术中无法输血;(4)存在严重感染症状,影响手术;(5)月经期。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术前完善相关检查,排除手术禁忌。

表1 两组患者基本资料的比较

1.2 手术方法

手术均由同一组经验丰富的妇科团队完成,包括1名主任医师、1名副主任医师、2名主治医师、4名住院医师、3名手术室专科护士。(1)观察组:气管插管全身麻醉,采用马镫型腿架取膀胱截石位,常规消毒铺巾,留置14Fr导尿管,建立气腹,压力维持在13 mmHg,脐部建立单孔腹腔镜操作孔,设计方式有多种,如跨脐纵切口、绕脐纵切口,见图1。依次切开皮肤、皮下筋膜,见腹膜后,用两把布巾钳在切口两侧夹起皮肤向上牵拉,以增加盆腔空间,避免损伤肠管、大网膜等,置入单孔穿刺器,见图2。采用单孔腹腔镜预弯器械施术。先离断圆韧带,然后处理双侧附件,行左右两侧盆腔淋巴结清扫,清扫时应轻柔,勿挤压淋巴结,离体附件及淋巴结立即放入标本袋。处理子宫残端(分离膀胱腹膜返折、下推膀胱)、主韧带、子宫骶骨韧带。经阴道残端取出肿瘤组织、淋巴结时,洗手护士备好标本盘盛放肿瘤组织及淋巴结,连同刀、血管钳等并用辅料遮盖递与台下医生处理,避免用手直接接触。残端用碘伏纱球消毒3次。所有人员更换手套,器械护士撤下接触过瘤体的器械,需再次使用的腔镜器械用蒸馏水浸泡3 min;盆腔内使用大量蒸馏水冲洗并浸泡3 min,利用蒸馏水的渗透压作用,使术中脱落的肿瘤细胞自发破裂,核膜溶解,失去活性,防止癌细胞扩散。残端缝合,再次冲洗并探查止血,缝合切口。(2)对照组:麻醉及体位同观察组,常规消毒铺巾,留置14Fr导尿管,使用两把布巾钳在脐两侧夹起皮肤,脐上2 cm处偏左穿刺气腹针,压力维持在12 mmHg。穿刺10 mm Trocar作为腹腔镜观察孔,置镜探查;髂前上棘至镜孔连线三等分两处作为主刀操作孔,穿刺5 mm Trocar,两个5 mm助手操作孔与主刀操作孔对称,见图3、图4。使用常规腹腔镜器械施术,手术方式及病灶切除顺序与观察组基本一致。根据国际ERAS协会妇科/妇科肿瘤围手术期指南(2019年)标准[7],妇科手术若存在创面较大、创面感染风险高、涉及吻合口、淋巴结清扫、血运不佳等因素时,术后应放置引流管。

图1 单孔腹腔镜切口设计(A:跨脐纵切口;B:绕脐纵切口)

图2 置入单孔穿刺器 图3 多孔腹腔镜腹部切口设计 图4 多孔腹腔镜穿刺器的置入

1.3 观察指标及资料收集

由2名经过专业培训的手术室专科护士收集术中失血量、手术费用、手术时间、住院时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分法评分、患者满意度,满意度调查问卷参考唐平的报道[8],由研究团队自行设计编制,采取李克特5级评分法对术后切口美容程度进行调查,≥18分为非常满意,15～17分为满意,12～14分为一般满意,以此类推,分值范围为6～20分,分数越高代表满意程度越高;4名妇科管床医师记录术后引流管留置时间、尿管留置时间、术中并发症(如输尿管损伤、膀胱损伤、肠道损伤等)、术后并发症(肠梗阻、瘢痕、切口疝等),并跟踪2年内肿瘤复发率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析与处理,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中指标的比较

两组手术均顺利完成,无中转开腹或单孔中转多孔手术的病例。两组术中失血量差异无统计学意义(P>0.05);观察组手术费用高于对照组,手术时间长于对照组,住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术中各项指标的比较

2.2 两组术后指标及疼痛、满意度的比较

两组术后引流管留置时间、尿管留置时间差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后24 h疼痛评分低于对照组,术后满意度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后各项指标及疼痛、满意度的比较

2.3 两组并发症及肿瘤复发情况的比较

两组术中均发生2例并发症,术中并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05);观察组2例为输尿管、膀胱损伤,因单孔术式操作空间限制,操作难度大,术中操作误伤所致;对照组并发症为肠道损伤,因术前胃肠准备不充分,肠胀气明显,术中Trocar脱落,在气腹压力较低时Trocar超出视野范围导致肠道损伤。术中并发症均积极采取相应措施,探查缝合、电凝止血,术后患者康复出院。两组术后切口并发症差异无统计学意义(P>0.05),切口并发症主要为腹壁侧切口出血、切口疝、切口感染等,术后采取二次止血、切口修补、抗生素治疗等措施,患者康复出院。术后2年内两组均复发1例。见表4。

表4 两组患者并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

子宫内膜癌是女性最常见的生殖系统肿瘤之一,每年有近20万新发病例,是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌与宫颈癌)[2,9]。子宫内膜癌的治疗以手术为主,随着腹腔镜技术的发展与普及,手术方式由开放逐渐向微创转变,腹腔镜手术亦成为临床治疗子宫内膜癌的首选术式[10-12]。传统腹腔镜手术切口较多,包括1个观察孔、3～4个操作孔,存在切口粘连、切口感染率高、切口疝发生率高、术后疼痛、切口瘢痕等问题。为避免这些缺陷,传统4～5孔手术逐渐向单孔术式转变,降低了切口感染率、切口疝发生率,由于切口数量减少,患者术后疼痛、切口感染、切口瘢痕等问题均得到很好地解决,且与多孔腹腔镜相比,单孔腹腔镜与脐部完美重合,术后切口瘢痕可通过脐部皮肤褶皱遮盖,从而达到无瘢痕的目的(图5、图6),更适合爱美的女性患者,尤其瘢痕体质的女性,美容效果更好,患者术后满意度更高。但因其对术者操作技术要求较高,操作难度大,手术时间较传统多孔腹腔镜长,因此发展受到一定限制。2011年我国南方医科大学珠江医院妇产科刘木彪、蔡慧华等首次报道单孔与腹腔镜技术结合应用于妇科恶性肿瘤的手术治疗[13],开启了单孔腹腔镜在妇科领域的应用。随后,单孔腹腔镜阴式全子宫切除术[14]、子宫肌瘤剔除术[15]、子宫附件切除术[16]、异位妊娠手术[17]等良性疾病手术相继出现。相较传统腹腔镜手术,单孔腹腔镜最直观的优势在于单孔切口,妇科常在脐部做切口,可达到无切口的效果。蒲若愚[18]的单孔与多孔腹腔镜全子宫切除术的Meta分析表明,相较多孔腹腔镜,单孔手术出血量更少,住院时间缩短,术后切口相关并发症(疼痛、切口疝)、切口美容效果具有明显优势。

单孔腹腔镜治疗妇科良性肿瘤的有效性与安全性逐渐被证实[19],其美观无痕的优势受到越来越多的关注[20]。但比较单孔与多孔腹腔镜子宫内膜癌手术的文献较少,两种术式对子宫内膜癌的治疗是否有确切优势仍待探索。邓媛等[21]发现,单孔手术的住院时间缩短,与其研究结果一致,本研究中观察组术后患者满意度高于对照组,住院时间缩短,且不会增加并发症发生率。这可能与手术切口减少,术后疼痛轻有关。但观察组手术费用多、手术时间长,这与单孔手术操作难度大有关,且术中单孔装置的使用导致手术费用增加。随访调查显示,术后2年内两组均复发1例,两组复发率相近,间接反映了单孔手术的可行性。黄蓉等[22]的研究表明,单孔与多孔手术的术中出血量差异无统计学意义,表明单孔腹腔手术不会导致术中过多出血,初步证实了临床的可实施性。Basol等[23]对经阴道腔镜手术与单孔腹腔镜子宫切除术的对照研究显示,两组手术时间差异无统计学意义,单孔组出血量、术后住院时间均较少,且术后切口并发症并无增加,证实了单孔腹腔镜子宫切除术的可行性及美观性。本研究显示,单孔腹腔镜技术优势较多,但手术时间相对更长,这可能与单孔手术经验有限有关。相较多孔腹腔镜手术,单孔腹腔镜技术难度较高,对术者技术水平要求更高,且术中手术器械操作弧度很小,容易造成器械拥挤碰撞,使得单孔腹腔镜操作难度更大,“筷子效应”[24]限制了术者的操作空间,影响了单孔腹腔镜手术的开展。单孔腹腔镜子宫内膜癌根治术对于盆腔淋巴结清扫、术后阴道残端缝合均具有高挑战性,娴熟的手术操作至关重要。对于恶性肿瘤患者,单孔腹腔镜术式仍需谨慎思考。

本研究对满足要求的小样本数据进行了回顾分析,两组术中失血量、术中并发症、术后引流管带管时间、尿管带管时间、2年肿瘤复发率差异均无统计学意义,单孔组住院时间缩短,患者满意度明显提高,且并未增加切口并发症,表明了单孔腹腔镜技术治疗妇科恶性肿瘤的可行性与安全性。本研究均由同一组经验丰富的手术团队施术,包括术中护理配合、用物准备,外界因素对手术干扰很小,数据可靠性较高。但单孔腹腔镜手术存在对术者技术要求更高、器械弧度小(筷子效应)等局限性,临床开展较少。本研究样本较少且为回顾性研究,研究结果仍需扩大样本量、增加随访时间的多中心前瞻性研究进一步验证。

综上所述,单孔腹腔镜手术治疗子宫内膜癌是安全、可行的,可做到术后腹壁“无痕”,缩短住院时间,术后疼痛轻,提高了患者满意度。但由于单孔腹腔镜子宫内膜癌手术开展较少,未来仍需更多研究予以证实。