不同压迫方式对腹腔镜腹股沟疝术后并发症的影响:基于倾向性评分匹配法

柳博文,罗智文,孙世波,孙 岩

(哈尔滨医科大学附属第二医院腹腔镜微创外科,黑龙江 哈尔滨,150001)

腹股沟疝是常见的普通外科疾病,国际腹股沟疝治疗指南表明,男性发病率较高,为27%～43%,女性为3%～6%,老年人腹股沟疝的发病率高达11.3%[1-2],有临床症状时唯一的治疗手段为手术[3]。我国每年腹股沟疝手术量近150万例,腹腔镜腹股沟疝修补术已成为重要术式[4],常见术式完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)、腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)均具有较好的疗效与安全性[5],与开放疝修补术相比,具有创伤小、康复快、切口感染率低、并发症少、术后疼痛轻等优点[6-7]。在如此庞大手术量的背景下,术后并发症的预防与治疗成为治疗过程中的关键一环,其中较受关注的是血清肿、术后慢性疼痛、复发与感染,这是干扰患者术后生活质量、心理健康的主要因素。目前对于腹腔镜腹股沟疝修补术并发症的研究中,对术后压迫方式的研究较少且结果不一致[8]。临床上较为常见的三种压迫方式为盐袋压迫、冰敷压迫与疝气带压迫;本研究采用前瞻性随机对照研究,将患者分为三组,分别采用盐袋、冰敷、疝气带压迫的方式[9],收集随访成功的223例患者的临床资料,采用倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)后进行比较,以探讨三种压迫方式对于减少术后并发症的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2020年9月1日至2022年6月1日在哈尔滨医科大学附属第二医院微创中心行腹腔镜腹股沟疝修补术的223例患者,术者均具备丰富的手术经验(手术例次≥50次),采用全麻,术前未常规应用抗生素、未常规放置导尿管,补片统一采用大孔径聚丙烯补片,术后标准化护理。患者对此项研究均知情同意。随访时间为术后1天、7天、1个月、3个月及6个月。纳入标准:(1)临床确诊为腹股沟疝;(2)年龄≥18周岁;(3)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级:Ⅰ～Ⅲ级;(4)行腹腔镜腹股沟疝修补术;(5)术后随访时间≥6个月;(6)患者知情并同意参加随访;(7)患者资料完整。排除标准:(1)绞窄疝;(2)中转开腹;(3)联合其他手术;(4)术后转入重症监护室;(5)拒绝合作、参与;(6)失访。

1.2 手术方法

TEP或TAPP均按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)》建议的步骤进行,为尽量避免误差,采用大孔径聚丙烯补片(由单丝聚丙烯编织而成,大小15.7 cm×10.3 cm,可进行适当修剪,但不应小于15 cm×10 cm)[10],覆盖整个肌耻骨孔,并超出缺损边缘3～5 cm,内侧应超过中线0.5 cm[11],用医用胶水固定。TEP术中腹膜缝合一般采用连续缝合法,术中操作避免长时间大范围电凝,精细止血。

1.3 压迫方式与分组

术后患者取平卧位,压迫部位是以腹股沟管走行区为中心的术区体表投影位置。为减少误差影响,盐袋重量500 g,压迫12 h;冰敷重量500 g,压迫12 h;疝气带组佩带疝气带两周;出院时均进行短时间内避免重体力活动等疝手术后相关指导。成功随访的患者中,盐袋组98例,冰敷组77例,疝气带组48例。

1.4 观察指标

本研究收集患者临床资料(BMI、ASA分级、性别、下腹部手术史、高血压、病程时间、疝囊颈直径、疝囊长径、是否为复发疝等)、手术时间、术中出血量、术后复发、感染、疼痛发生率、疼痛时间、疼痛评分。

1.5 统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料经正态性检验后,呈正态分布时采取t检验,偏态分布时采用Mann-WhitneyU检验与Kruskal-Wallis检验,分类变量采用Pearsonχ2检验、连续校正χ2检验、Fisher确切概率法,以率表示,P<0.05为差异有统计学意义。采用PSM均衡患者的基线信息,并对匹配后结果进行统计分析。由于三组均未发生术后感染,因此感染不纳入本研究。

2 结 果

2.1 PSM前基线信息对比

盐袋组、冰敷组与疝气带组手术时间、下腹部手术史、合并高血压方面差异有统计学意义(P<0.05)。经进一步两两对比后,盐袋组与疝气带组手术时间、手术史情况差异有统计学意义(P<0.05)。冰敷组与疝气带组手术时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者匹配前临床资料的比较

2.2 PSM后基线信息的两两对比

两两匹配后3组基线资料差异均无统计学意义,见表2～表4。采用倾向性匹配得分对3组数据分别评分配对,匹配后可得到盐袋组与冰敷组(n=52对)、盐袋组与疝气带组(n=30对)、冰敷组与疝气带组(n=38对)。

表3 PSM后盐袋组与疝气带组患者临床资料的比较

表4 PSM后冰敷组与疝气带组患者临床资料的比较

2.3 PSM后术后并发症的两两对比

PSM后盐袋组与冰敷组术后疼痛发生率、疼痛时间、疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。PSM后盐袋组与疝气带组术后疼痛发生率、疼痛时间、疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05),血清肿发生率差异无统计学意义,两组均无复发。PSM后冰敷组与疝气带组术后疼痛发生率、疼痛时间、疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表5～表7。疼痛率:盐袋组>冰敷组>疝气带组,疼痛时间:盐袋组>冰敷组>疝气带组,疼痛评分:盐袋组>冰敷组>疝气带组。

表6 PSM后盐袋组与疝气带组患者术后指标的比较

表7 PSM后冰敷组与疝气带组患者术后指标的比较

3 讨 论

腔镜手术视野更好,操作更加精细,可明确补片放置层次,提高疝囊处理与补片舒展的质量[12],而且使用轻量补片,长期不适与异物感可能更少[13-14],复发率降低。TEP与TAPP均具有疗效好、康复快、损伤小的优点,尤其对于部分开腹手术后的复发治疗是较好的补充[15]。手术是治疗过程中的主要环节,极大改善了患者的生存质量,术后并发症也尤为重要。一般的研究主要针对术前及术中因素对并发症的影响。本研究将腹腔镜腹股沟疝修补术患者根据术后压迫方式分为三组,盐袋组、冰敷组与疝气带组,并进行对比分析,患者术后出院后因工作等原因无法继续盐袋、冰敷压迫,一般压迫时间为12 h,疝气带组因不影响患者日常工作生活,可佩戴至术后两周。

初始三组数据的基线信息差异有统计学意义,术者因素、患者因素等均会导致基线信息不均衡,如果直接对结局指标进行分析,可能出现误差,因此采用PSM对数据进行匹配,然后对新数据进行基线信息分析,包括手术时间、合并高血压、下腹部手术史等基础信息差异均无统计学意义[16]。匹配后的结果显示,盐袋组与冰敷组疼痛相关指标差异有统计学意义,在腹股沟疝手术中,虽然术中强调应尽量避免长时间大面积的电凝,这是因为电凝也是一种创伤,但术中止血等操作仍然无法避免电凝;而冰敷治疗可收缩血管,抑制局部渗出,降低炎症反应,还可降低末梢神经敏感性,这可能与疼痛相关指标的差异有关。PSM后冰敷组与疝气带组的疼痛发生率、疼痛评分、疼痛时间差异有统计学意义,疝气带组疗效更好。不论是盐袋组还是冰敷组,都要求患者平卧于床上,靠重力作用压迫术区,避免出现空腔渗出,导致无菌性炎症反应。但临床上为避免长时间卧床出现的褥疮、肠梗阻、腹腔粘连、下肢静脉血栓等并发症[17],术后鼓励患者早期下地活动,促进排气,此时需去除压迫物;而疝气带术后不影响患者的工作生活,出院后可继续佩戴至术后两周甚至更长,因此疝气带疗效更好。对于其他的结局指标,3组血清肿发生率差异无统计学意义,这是因为腹腔镜腹股沟疝修补术一般为择期手术,术前检查若发现异常,如低蛋白、营养不良等会进行临床处置,而这些指标可能是血清肿发生的重要因素[18-19],术中也会根据情况对疝囊进行处理,如TEP术中将直疝假疝囊固定于耻骨梳韧带等[20],因此3组血清肿发生率差异无统计学意义。三组复发率差异亦无统计学意义,因复发的危险因素主要是开放手术、补片未放至正确层次、铺展程度不佳、补片打折或卷曲,而本研究中腹腔镜手术视野清晰,且均由本科室中具有成熟手术经验的医师施术,因此复发率差异无统计学意义。感染是常见的并发症,本研究术中注意无菌原则,术后随访均未发生感染。

本研究中的大多数手术操作均按指南进行,但不同术者存在不同偏好,可能会对结果造成一定影响。此外,本研究中的手术均为同一科室的术者完成,且收集的病例数较少,若能进行多中心的对照研究效果更好。

综上所述,本研究中患者基线信息经PSM均衡差异后,结果显示,疝气带在减少疼痛、降低疼痛评分、缩短疼痛时间方面优于其他两种压迫方式。