冠心病合并肾功能不全老年患者多重用药风险及发生潜在不适当用药的影响因素

季会娟

河南省濮阳市中医医院内科 457000

研究表明,潜在不适当用药(Potentially inappropriate medication,PIM)可增加老年人不良药物反应风险,同时增加住院率[1]。Beers标准(2019版)是目前评价PIM的最新标准,广泛应用于欧美等发达国家,通过该标准可发现老年患者不良用药情况。本研究以心血管内科收治的冠心病合并肾功能不全老年患者317例作为研究对象,以Beers标准(2019版)分析该类患者用药现状及风险,为临床指导该类人群合理用药提供数据分析基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月—2021年12月收治的冠心病(CHD)合并肾功能不全(CRI)老年患者317例作为研究对象,其中男201例,女116例;年龄65～87岁,平均年龄(75.58±7.95)岁;用药种类5～17种,平均用药种类(8.13±2.06)种;查尔森合并症指数评分(CCI)0～8分,平均CCI评分(2.15±0.87)分;住院天数4～35d,平均住院天数(19.67±5.72)d。本研究经我院伦理委员会批准。所有患者及其家属均对本研究知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:患者年龄≥65岁;符合冠心病、肾功能不全相关诊断标准;相关用药、人口学特征等临床资料完整;病情稳定,需长期服用多种药物治疗;用药种类≥5种;能与医护人员有效沟通,无精神疾病,视力及听力无明显异常;依从性良好等。排除标准:入组前1个月多次入院进行治疗;入组后病情恶性进展,进入ICU;入组后住院时间≤2d;相关对比剂过敏;临床资料不完整;严重肝肾功能损伤,肾功能GFR<30ml/min;肾透析者;依从性差等。

1.3 方法 采用Excel 2016建立317例患者数据库,患者的性别、年龄、用药种类、CCI评分、住院天数等基础临床资料从患者病历记录及我院自制研究数据表中获得;我院两名中级及以上药师采用Beers标准(2019版)[2]对317例患者PIM进行分析评估,具体包括与药物相关PIM、与疾病或症状相关PIM、与慎用药物相关PIM、与避免药物相互作用相关PIM及与肾功能相关PIM等5种类别情况,统计分析不同类别PIM发生情况(某一患者同时有≥2种PIM时应进行累计),分析影响PIM发生的危险因素。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016建立317例老年心血管内科患者人口学资料、PIM等相关信息的数据库;采用SPSS 21.0统计软件进行分析,计量资料符合正态分布,以均数±标准差的形式呈现;计量资料以百分比呈现,采用χ2检验分析差异情况;PIM的独立危险因素情况采用Logistic逐步回归进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者PIM分布情况 317例患者共有177例患者(占55.84%)发生259例次PIM,其中与药物相关PIM有179例次(占69.11%),与疾病或症状相关有16例次(占6.18%),与慎用药物相关有33例次(占12.74%),与避免药物相互作用相关有11例次(占4.25%),与肾功能相关有20例次(占7.72%),PIM分布具体情况详见表1。

表1 患者PIM分布情况[n(%)]

2.2 患者基本情况的单因素分析 单因素分析发现,患者的年龄、用药种类、CCI评分、住院天数可能影响PIM的发生(P<0.05),见表2。

表2 患者基本情况的单因素分析[n(%)]

2.3 患者发生PIM的Logistic多因素分析 自变量:年龄、用药种类、CCI评分、住院天数等单因素分析差异具有统计学意义的指标;因变量:老年心血管内科患者发生PIM。经Logistic多因素分析发现,年龄、用药种类是影响老年心血管内科患者发生PIM的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3 患者发生PIM的Logistic多因素分析

3 讨论

本研究与慎用药物相关PIM有33例次,其中服用阿司匹林(非甾体抗炎药)PIM有28例次(占84.85%)。阿司匹林能抑制血小板凝集,降低血栓形成风险[8-9],但Beers标准(2019版)将其列入慎用药物,可能与其增加老年患者,特别是年龄≥70岁患者严重出血风险有关。老年心血管内科患者常用阿司匹林对心肌缺血、短暂性脑缺血发作等疾病预防血栓的形成,虽然能使一级预防取得相应治疗效果,但出血风险使获益大打折扣。因此,笔者建议临床医师要关注老年患者,特别是年龄≥70岁患者使用阿司匹林情况,对于年龄≥70岁心血管内科患者开具阿司匹林医嘱时需请临床药师进行研判,做好出血风险评估,确保获益效果远高于出血风险。本研究有11例患者(发生11例次PIM)服用了避免与华法林联用的胺碘酮和阿司匹林,可能导致出血风险增加。临床对于服用华法林的患者,对于需与胺碘酮、阿司匹林联用的,要及时监测患者出血风险。Beers标准(2019版)还对2015版的肌酐清除率进行重新修订,本研究中,与肾功能相关PIM共发生20例次,其中螺内酯发生17例次(占85.00%),与李蒙等[10]研究类似。提示,临床医师要对老年心血管内科患者肾功能进行监测,根据患者具体肾功能情况出具螺内酯、达比加群、普瑞巴林等药物,降低肾功能损害。

本研究进一步采用Logistic逐步回归分析,发现年龄、用药种类是影响心血管内科冠心病合并肾功能不全多重用药老年患者发生PIM的独立危险因素。提示,随着年龄增长和用药种类增多,PIM发生风险增大。因此,笔者建议临床要根据患者年龄情况进行分组干预,对于不必要使用或可以替代使用的药物应减少该类药物的使用,对于已发现PIM但不能停药的,需进一步评估用药风险,做到合理用药,同时加强家属和患者的健康教育,提升应对不良药物反应的处置能力。

综上所述,心血管内科冠心病合并肾功能不全多重用药老年患者PIM发生率较高,合理用药水平有待进一步提高,临床要加强该类患者的健康教育,及时与临床药师沟通,减少不必要用药情况。用药种类、年龄是PIM发生的独立危险因素,临床要加强对冠心病合并肾功能不全多重用药老年患者多重用药监测。